ppi治疗截至目前,ppi仍然是治疗gerd的最有效药物在安慰剂对照的研究中证实ppi对缓解gerd症状和愈合反流性食管炎均有很好疗效有研究数据显示,实现gerd治疗中最优胃酸抑制需要在24小时中患者胃内ph>4的时间达到16小时,而ppi标准剂量qd服用,多数难以达到治疗gerd的最优胃酸抑制共识意见指出,单剂量ppi治疗无效可改用双倍剂量;一种ppi无效可尝试换用另一种ppi支持该推荐意见的临床证据之一是2009年发表的一项多中心、观察性临床研究,该研究对3887例初始采用奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑治疗后换用埃索美拉barrett食管严重唑(40mg/d)的患者进行了满意度调查,结果显示有约70%的患者表示获得了更为满意的疗效(??相关研究:?clin drug investig 2009??)
此外,gerd为哮喘、??慢性咳嗽???及喉炎的可能原因,因此,在确诊反流相关前需先排除非反流因素不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎,若有典型的反流症状,可进行ppi试验
胃食管反流病(gerd)是临床常见病,其在我国人群中的发病率约为5%～10%自2007年我国发布gerd治疗共识意见至今的7年时间内,gerd诊疗有了长足的发展,亦有很多高质量临床研究问世为推动gerd规范化诊疗的普及、提高临床医生的gerd诊疗水平,中华医学会消化病学分会发起的2014年《中国胃食管反流病共识意见》(以下简称:共识barrett食管能治愈意见)
gerd的症状症状是诊断gerd的重要依据共识意见指出:gerd的典型症状是烧心和反流;不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等其中胸痛患者在进行反流评估前需先排除心脏的因素此外,gerd可伴随食管外症状,包括咳嗽、咽喉症状、哮喘以及牙蚀症等
gerd的治疗
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有研究显示,合并食管裂孔疝的gerd治疗需要更高剂量的ppi;糜烂性食管炎洛杉矶分级(la)c/d患者经ppi治疗8周后的愈合率显著低于la-a/b患者,基于上述证据,共识意见指出,合并食管裂孔疝的gerd患者以及la-c、d级患者ppi剂量应加倍
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ppi的维持治疗有研究数据显示,gerd患者停止使用ppi后有极高的复发率,因barrett食管的治疗此绝大多数的gerd患者需要维持治疗共识意见指出,nerd及轻度食管炎(la-a和la-b级)患者停药后症状复发者可采用按需维持,ppi为首选药物重度食管炎(la-c和d级)及barrett食管患者通常需要ppi持续维持
barrett食管
对于合并食管狭窄的gerd患者,经食管扩张治疗后需ppi维持治疗以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要,但是国内暂无相关研究报道
难治性gerd患者需进行食管阻抗-ph监测及内镜检查等评估若反流监测提示存在症状相关酸反流,可增加ppi剂量和(或)换一种ppi,或在权衡利弊后行抗反流手术治疗或抗食管下端括约肌的一过性松弛治疗
gerd的症状与诊断
gerd合并症及食管外症状
治疗barrett食管能治疗
有研究显示,增加埃索美拉唑剂量至80mg可改善食管ph异常及病理反流此外,其用于治疗糜烂性食管炎不受cyp2c19基因多态性影响
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反流性食管炎
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反复咳喘查查食道,警惕胃食管反流
胃食管反流病
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反流性食管炎和barrett食管是gerd的重要组成部分共识意见指出,反流性食管炎患者,尤其是la-c及d级患者治疗后建议进行定期随访barrett食管患者推荐进行定期内镜复查,以便早期发现异型增生和早期癌
难治性gerd的诊疗
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gerd的诊断质子泵抑制剂(ppi)试验、食管反流监测及内镜检查是常用的gerd诊断手段共识意见指出,ppi试验简便有效,可作为gerd酸反流的诊断试验对于有烧心、反流症状的患者且内镜检查阴性疑似gerd患者,可给予标准剂量ppi bid,治疗1～2周,如症状减轻50%以上,则可判断为ppi试验阳性,并确诊为非糜烂性反流病(nerd)
ppi治疗无效的原因多样,首先需检查患者的依从性,并优化ppi使用在药物的选择方面,抑酸强度高、个体间代谢速率差异小的ppi是优选
在治疗疗程方面,共识意见认为,ppi治疗gerd使用疗程至少8周该推荐意见的证据之一是2006年发表的一项荟萃分析,该项荟萃分析对比了ppbarrett食管的治疗i治疗4周和8周对gerd的疗效,结果表明,与治疗4周相比,治疗8周可将症状缓解率和食管炎愈合率提高10%以上
共识意见指出,难治性gerd尚无统一定义,可认为双倍剂量的ppi治疗8～12周后烧心和(或)反流等症状无明显改善
笔谈:难治性gerd的辅助诊断与鉴别
ppi与抗血小板药物的联合使用ppi与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响目前尚存争议,西方国家早期研究认为两者合用可增加心血管事件发生率,近期前瞻性研究认为无影响,我国尚无相关研究
改善生活方式共识意见指出:减肥、戒烟、抬高床头等生活方式的改善对减轻gerd症状可能有效
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值得注意的是,与其他国家相比,我国共识意见对内镜检查的推荐更为积极,建议具有反流症状的患者barrett食管指南在初诊时即行内镜检查对于内镜检查正常的患者,在其检查过程中不推荐常规进行食管活检
食管反流监测是gerd的有效检查方法,未使用ppi的患者可选择单纯ph监测,若正在使用ppi治疗则需加阻抗监测以检测非酸反流
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共识意见同时指出,gerd伴食管外症状的患者ppi治疗无效时需进一步评估,寻找相关原因ppi无效的食管外症状患者不建议行外科手术治疗
胃食管反流性疾病的诊治
