1引言
食管癌(esophagealcancer,EC)是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤,是临床常见的恶性肿瘤之一,在全球范围内食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第8位,死亡率为第6位。我国是食管癌最高发的国家之一,每年食管癌新发病例超过22万例,死亡约20万例。提高我国食管癌诊疗水平是艰巨而紧迫的医学研究难题。
目前,超过90%的食管癌患者确诊时已进展至中晚期,生活质量低,总体5年生存率不足20%。而仅累及黏膜层和黏膜下浅层的早期食管癌通常经内镜下微创治疗即可根治,取得与外科手术相当的疗效,且具有创伤小、痛苦少、恢复快的优势,患者5年生存率可超过95%。
在提高早期病变检出率和诊断率的基础上进行内镜下早期治疗,是改善食管癌患者预后、节约国家医疗资源、减轻家庭和社会负担的有效途径。
2定义和术语
2.1食管癌前疾病和癌前病变
食管癌前疾病指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病,包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等。癌前病变指已证实与食管癌发生密切相关的病理变化,食管鳞状上皮异型增生与鳞癌发生密切相关,属癌前病变,Barrett食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变。
2.2上皮内瘤变和异型增生
WHO肿瘤组织学分类(年第3版)将上皮内瘤变的概念引入胃肠道癌前病变和早期癌的诊断,拟代替异型增生等名称。低级别上皮内瘤变(LGIN)相当于轻、中度异型增生,高级别上皮内瘤变(HGIN)则相当于重度异型增生及原位癌。异型增生与既往使用的术语不典型增生为同义词,处理原则相同。
2.3Barrett食管
指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象,可伴有肠上皮化生。
2.4表浅型食管癌
指局限于黏膜层和黏膜下层,有或无淋巴结转移的食管癌(T1a和T1b期食管癌)。
2.5早期食管癌
目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜层和黏膜下层,不伴有淋巴结转移的食管癌。
2.6食管癌病理组织学分型
食管癌常见病理组织学类型为鳞状细胞癌和腺癌,鳞状细胞癌亚型包括基底细胞样鳞癌、疣状癌、梭形细胞鳞癌(肉瘤样癌)等。鳞癌和腺癌根据其分化程度分为高分化、中分化和低分化。
2.7整块切除
病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。
2.8水平或垂直切缘阳性
内镜下切除的标本固定后每隔2～3mm垂直切片,若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性,基底切缘见肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。
2.9完全切除
切除标本的水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。
2.10治愈性切除
切除标本的水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险。
2.11残留
指术后6个月以内原切除部位以及周围1cm内发现肿瘤病灶。
2.12局部复发
指术后6个月以上原切除部位以及周围1cm内发现肿瘤病灶。
2.13同时性多原发食管癌
定义为内镜治疗后12个月以内在原切除部位1cm以外发现的新食管癌病灶,可能源自治疗时遗漏的微小癌灶。
2.14异时性多原发食管癌
指内镜治疗后超过12个月在原切除部位1cm以外发现的新食管癌病灶。
3流行病学
4危险因素
食管癌的具体病因尚不明确,但有关其发病危险因素的研究已取得一定进展。
4.1食管癌的危险因素
4.1.1饮食和生活方式因素食管癌的发病与饮食因素密切相关,吸烟、饮酒、口腔卫生条件差等不良生活方式也被认为与食管癌发病潜在相关。
4.1.2人口学因素我国食管癌的发病率随年龄增长而逐渐增加。
4.1.3家族史和遗传易感性我国食管癌高发地区存在明显的家族聚集现象,可能与患者具有共同的遗传背景有关,也可能因患者及家属共同暴露于特定的环境因素所致。
4.1.4感染因素人类乳头瘤病毒(HPV)感染是一些食管癌高发区的重要致病因素,尤其是HPV-16与食管鳞癌发生呈正相关。
4.1.5其他因素胃黏膜萎缩患者罹患食管鳞癌的风险比常人高出2倍。
4.2食管癌的报警症状
食管癌可能的报警症状包括：胸骨后疼痛不适、进食通过缓慢并有滞留感或哽噎感、进行性吞咽困难、上腹部隐痛不适、消瘦、消化道出血(呕血、黑便等)等。
5筛查
5.1筛查对象
根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征,符合第1条和2～6条中任一条者应列为食管癌高危人群,建议作为筛查对象：(1)年龄超过40岁；(2)来自食管癌高发区；(3)有上消化道症状；(4)有食管癌家族史；(5)患有食管癌前疾病或癌前病变者；(6)具有食管癌的其他高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。
5.2筛查方法
内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。
6内镜精查
6.1检查前准备
6.2内镜检查过程
6.3内镜检查技术(1)普通白光内镜；(2)色素内镜；(3)电子染色内镜；(4)放大内镜；(5)共聚焦激光显微内镜；(6)自发荧光内镜。
6.4早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次
(1)早期食管癌及癌前病变的内镜下分型；(2)病变层次分类；(3)病变内镜下形态与病变层次的关系；
6.5活组织病理检查
内镜下发现可疑病变应行活检,活检的块数根据病变的范围和大小确定。提倡应用色素内镜、新型内镜技术进行指示性活检。黏膜活检取材要求标本应足够大,深度尽可能达到黏膜肌层。
7术前评估
7.1病灶范围、病变层次及淋巴结转移评估
术前准确判断肿瘤范围、病变层次并评估有无淋巴结转移是选择合理的治疗方式和评估预后的先决条件。
7.1.1超声内镜(EUS)EUS下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶。EUS可清楚显示食管壁层次结构的改变、食管癌浸润深度及病变与邻近器官关系,T分期准确性可达74%～86%,但对浸润深度诊断的准确性易受病变大小及部位影响。EUS诊断局部淋巴结转移的敏感性明显高于CT及PET,但特异性略低于后二者；对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感性和特异性均高于CT。EUS联合细针穿刺(EUS-FNA)可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能。
7.1.2电子染色内镜联合放大内镜观察食管病变微血管等结构NBI联合放大内镜可清楚显示食管上皮乳头内毛细血管袢(IPCL)的形态变化。
7.1.3CTCT是目前国内在进行食管癌临床分期时应用最为普遍的影像学手段。CT扫描对食管癌术前T分期和N分期诊断的准确率超过70%。对局部淋巴结及腹腔淋巴结转移诊断的敏感性均不
如EUS,CT诊断远处转移的敏感性和特异性分别为52%和91%。因此,临床上常用于明确有无远处转移及转移部位,也可辅助EUS评估淋巴结转移状态。
7.1.4MRIMRI对食管癌T分期和N分期的诊断效能与CT相当,但扫描时间长,易受心脏、大血管搏动及呼吸运动影响产生伪影,可能影响肿瘤的T分期,而且价格较CT昂贵,故一般不作为首选检查。
7.1.5PET-CTPET-CT是PET和CT的同机融合,可同时评价病变的解剖结构异常和代谢功能异常。其在检测食管癌远处转移方面具有明显优势,但对早期食管癌的诊断价值有限,且检查费用高,国内不将其作为术前评估的常规手段。
考虑到成本效益,本共识推荐应用EUS等内镜技术联合增强CT获得病变层次、淋巴结转移及远处转移的信息,完善食管癌的术前分期。
8内镜下切除治疗
8.1治疗原则
与传统外科手术相比,早期食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点,且二者疗效相当,5年生存率可达95%以上。原则上,无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。
8.2内镜下切除术（EMR)
早期食管癌常用的内镜切除技术主要包括内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)等。
8.2.1EMR
(1)定义：EMR指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除,用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。
(2)方法：EMRC是利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引,再行圈套切除,对操作技术要求不高,并发症少,目前较为常用,但可切除的病变大小受透明帽的限制,具体操作步骤见图3。
(3)疗效：国内报道,EMR治疗早期食管癌及其癌前病变,整块切除率为44.1%～84.5%,完全切除率为44.8%～%。
8.2.2多环套扎黏膜切除术(MBM)MBM是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术,主要包括标记、套扎、圈套切除、处理创面等步骤。MBM无需行黏膜下注射,可显著缩短操作时间。与EMR相比,MBM具有操作简单、成本低、治疗时间短、安全高效的优点,便于在基层推广,但应注意规范化操作,避免病变残留。
8.2.3ESD
(1)定义：ESD是在进行黏膜下注射后使用特殊电刀逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织,将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。
(2)操作步骤：
(3)疗效：国内ESD整块切除率为80%～%,完全切除率为74%～%,平均操作时间为40～95min.
8.3适应证和禁忌证
内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的食管癌病变。目前国内尚无统一规范的内镜下切除适应证。
目前,国内较为公认的早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1、M2)；食管黏膜重度异型增生。内镜下切除的相对适应证：病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3、SM1),未发现淋巴结转移的临床证据；范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证,但应向患者充分告知术后狭窄等风险。内镜下切除的禁忌证：明确发生淋巴结转移的病变；若术前判断病变浸润至黏膜下深层,有相当比例患者内镜下切除无法根治,原则上应行外科手术治疗；一般情况差、无法耐受内镜手术者。内镜下切除的相对禁忌证：非抬举征阳性；伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者,在凝血功能纠正前不宜手术；术前判断病变浸润至黏膜下深层,患者拒绝或不适合外科手术者。
8.4围手术期处理
8.4.1术前准备评估患者全身状况,排除麻醉及内镜下治疗禁忌证。
8.4.2术后处理
(1)术后用药：抗生素使用：对于切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者,可以考虑预防性使用抗生素。创面保护及止血：食管内镜下切除术后溃疡通常在4周左右愈合。可予质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂(H2RA)4～6周抑酸治疗,有反酸病史或有胃食管反流病样症状的患者需足量、持续PPI治疗。如有必要,可加用黏膜保护剂。评估认为出血风险较大者,可酌情使用止血药物。
(2）术后标本处理
(3)术后追加治疗(外科手术/放疗/化疗)的指征：黏膜下浸润深度≥μm；淋巴管血管浸润阳性；低分化或未分化癌；垂直切缘阳性。医师应结合患者一般情况和意愿综合考虑。
8.5操作相关并发症及处理
8.5.1出血术中出血指术中需要止血治疗的局部创面出血；术后迟发性出血指术后30d内出现呕血、黑便等征象,血红蛋白下降20g/L以上。
出血治疗原则及处理方法：术中少量渗血,内镜喷洒肾上腺素生理盐水即可有效,而大量渗血则可酌情选用黏膜下注射肾上腺素生理盐水、热活检钳钳夹止血、氩离子凝固术(APC)止血或止血夹夹闭止血。术中出血多因操作中损坏黏膜下血管所致,因此,操作中可采取必要的预防措施,包括黏膜下注射液中加入肾上腺素生理盐水以收缩血管,术中应用热活检钳对可疑血管进行钳夹电凝处理等。病变切除后仔细处理创面,对可见血管进行预凝,有助于预防术后出血。术后出血相对少见,
8.5.2穿孔术中穿孔可及时发现。术后患者出现前胸和颈部皮下气肿,胸部平片或CT发现纵隔气体或查体见穿孔征象等,应考虑术后穿孔。
穿孔治疗原则及处理方法：术中发现穿孔,后续操作应减少注气注水,切除结束后行内镜下夹闭,术后予禁食、胃肠减压、静脉使用广谱抗生素及支持治疗等保守治疗多可恢复。内镜下夹闭失败或穿孔较大内镜无法夹闭时,可能需要外科手术,以防病情进展。
8.5.3食管狭窄指内镜切除术后需要内镜下治疗的食管管腔狭窄,常伴有不同程度的吞咽困难,多在术后1个月出现
狭窄治疗原则及处理方法：内镜下食管扩张术是最常规的治疗方法,多数狭窄经数次内镜下扩张可缓解,存在高危因素的病例术后行预防性食管扩张可降低狭窄发生率。支架置入可作为难治性病例的选择,但存在疼痛、肉芽组织长入支架、食管溃疡形成及部分支架不能取出等问题。
8.6内镜切除术后随访
8.6.1术后残留与复发研究报告表浅型食管鳞癌ESD后切缘阳性率为11.4%,肿瘤越大、浸润越深,切缘阳性风险越大,术前精细评估病灶大小和预测浸润深度对预防术后残留非常重要。
8.6.2残留与复发的预防和处理病变切除后应仔细检查创面,必要时使用染色或电子染色内镜进行观察,发现病变残留时应及时行再次处理,有利于降低复发率。
8.6.3随访内镜切除后3个月、6个月和12个月各复查1次内镜,若无残留复发,此后每年复查1次内镜。随访时应结合染色和(或)放大内镜检查,发现阳性或可疑病灶行指示性活检及病理诊断。LING外,肿瘤标志物和相关影像学检查亦不可忽视。同时应警惕异时多原发食管鳞癌和第二原发癌(如头颈部鳞癌、胃癌等)。
9内镜下非切除治疗
射频消融术(RFA)利用电磁波的热效应发挥治疗作用,使组织脱水、干燥和凝固坏死从而达到治疗目的,在多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病变的治疗中具有明显的优势,作用均匀且其治疗的深度控制在0μm左右,降低了穿孔和术后狭窄的发生率。
内镜下非切除治疗方法还包括光动力疗法(PDT)、氩离子凝固术(APC)、激光疗法、热探头治疗和冷冻疗法等。
非切除治疗方法致肿瘤毁损,不能获得组织标本进行精确的病理学评估,无法明确肿瘤是否
完整切除,更无法判定肿瘤的转移风险,因此治疗后需密切随访,长期疗效还有待进一步研究证实。
10早期食管腺癌
食管腺癌在我国食管癌中所占比例小,约1.2%～6.5%。吸烟是食管腺癌的重要危险因素,但重度饮酒并非其危险因素。另外,有症状的胃食管反流病、Barrett食管、肥胖等也与食管腺癌的发生密切相关。幽门螺杆菌感染与食管腺癌发生呈负相关。内镜检查联合病理活检是早期食管腺癌的重要诊断方法。色素内镜、电子染色内镜、共聚焦内镜及自发荧光内镜等在提高Barrett食管和早期食管腺癌的检出率方面亦各有优势。
早期食管腺癌的治疗可参考鳞癌,表浅型食管腺癌内镜切除可获良好预后。与鳞癌相比,RFA
技术在早期食管腺癌及Barrett食管伴异型增生的治疗中应用更为成熟,效果更加确切。
[本资料由朱明恕主任医师根据《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见(年,北京)》编写]
（本共识意见刊登于《中国实用内科杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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