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什么是早期食管癌？
早期食管癌(earlyesophagealcancer)：目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。
早期食管癌如何分型？
早期食管癌及癌前病变的内镜下分型
依照年巴黎分型标准和年巴黎分型标准更新版，表浅型食管癌及癌前病变(Type0)分为隆起型病变(0-Ⅰ)、平坦型病变(0-Ⅱ)和凹陷型病变(0-Ⅲ)。0-Ⅰ型又分为有蒂型(0-Ⅰp)和无蒂型(0-Ⅰs)。
图早期食管癌内镜下分型（巴黎分型，年）
早期食管癌及癌前病变的病变层次分类
病变仅局限于上皮内，未突破基底膜者，为M1(原位癌/重度异型增生；Tis)；早期食管癌分为黏膜内癌和黏膜下癌：黏膜内癌分为M2和M3；M2指病变突破基底膜,浸润黏膜；M3指病变浸润黏膜肌层。黏膜下癌根据其浸润深度可分为SM1、SM2、SM3,SM1指病变浸润黏膜下层上1/3；SM2指病变浸润黏膜下层中1/3；SM3指病变浸润黏膜下层下1/3。对于内镜下切除的食管鳞癌标本，以μm作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值。
病变内镜下形态与病变层次的关系
黏膜内癌通常表现为0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常为0-Ⅰ型及0-Ⅲ型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。我国学者将早期食管癌病理形态分为隐伏型(充血型)、糜烂型、斑块型和乳头型,隐伏型多为原位癌;糜烂型大部分为原位癌，部分为早期浸润癌，癌细胞分化较差；斑块型最多见，大部分为早期浸润癌，癌细胞分化较好；乳头型主要为早期浸润癌，癌细胞分化一般较好。
表消化道上皮肿瘤维也纳分型（修订版）
早期食管癌内镜诊疗有哪些不同的方法呢？
普通白光内镜
充血型：黏膜平坦，小片状不规则充血，与整肠黏膜接线不清，质脆，触之易出血，管腔壁蠕动正常。
糜烂型：最常见，约占45%；病变黏膜在充血基础上出现中央轻度凹陷，边界清晰，呈不规则的地图样，有点片状糜烂或浅溃疡。表面覆薄苔，质脆，管腔尚柔软。
斑块型：病变黏膜变白，表面轻度隆起，粗糙不平，呈颗粒样改变，质脆，较大病灶可伴有浅表溃疡。
乳头型：最少见；病变黏膜不规则增厚，呈乳头样，小结节息肉样隆起，直径＜1cm，基地宽，表面充血、糜烂，偶有出血。
溃疡型：溃疡基底部坏死组织蚀厚，表面高低不平，易出血。边缘组织有不规则增生，呈虫蚀状或小结节状隆起。
色素内镜
卢戈氏碘染色：正常鳞状上皮细胞含大量糖原，遇碘反应呈棕褐色；而糖原被癌细胞或异型细胞消耗殆尽时不染色。根据病变着色深浅、范围及边缘形态,进行指示性活检,可提高高危人群早期鳞癌及异型增生的检出率。该法不适用于碘过敏、甲亢患者。
Ｉ级——浓染区，比正常食管黏膜颜色深，多见于糖原棘皮症；
Ⅱ级——正常表现，呈棕褐色；
Ⅲ级——淡染区，多见于LGIN或急慢性炎症；
Ⅳ级——不染区，多见于浸润癌、原位癌和HGIN。
图早期食管癌，结节样隆起区域（Ⅰ型）碘染色不染
A．早期食管癌，结节样隆起区域（Ⅰ型）；B.卢戈液染色后，病变不染，边界清晰
图早期食管癌，轻微隆起，白色区域（Ⅱa型）碘染色不染
A.早期食管癌，轻微隆起，白色区域（Ⅱa型）；B.卢戈液染色后，病变不染，边界清晰
图早期食管癌，稍红、平坦区域（Ⅱb型）碘染色不染
A.早期食管癌，稍红、平坦区域（Ⅱb型）B.卢戈液染色后，病变不染，边界清晰
图早期食管癌，轻微凹陷，结节样不整区域（Ⅱc型）碘染色不染
A.早期食管癌，轻微凹陷，结节样不整区域（Ⅱc型）；B.卢戈液染色后，病变不染，边界清晰
内镜窄带成像技术（NBI）
内镜窄带成像技术（Narrow-bandimaging，NBI）是一种新兴的内镜技术，利用滤光器滤掉内镜光源所发出的红、蓝、绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道各种疾病。NBI将上皮乳头内毛细血管(intrapapillarycapillaryloops,IPCL)和黏膜的细微变化显现出来。NBI能够对食管早期病变进行初步的组织学诊断，对病变的靶向活检具有指导意义。
图基于形态学表型的浅表食管鳞状细胞癌IPCL的形态汇总
超声内镜（EUS）
超声内镜(Endoscopicultrasonography，EUS)：通过显示肿瘤侵犯食管壁5层结构的深度和范围，周围器官和淋巴结有无转移，对病灶进行定性诊断，被认为是目前对食管癌TMN术前最准确的方法之一，为食管癌分型、分期和制定方案提供依据。超声内镜在判断食管癌浸润深度的准确率为75%——95%，判断其周围淋巴结转移的准确率为41.2%。
图食管黏膜内癌，A为食管扁平隆起（Ⅱa型），B为EUS下低回声病灶局限于黏膜层
图食管黏膜下癌，A为内镜下见食管肿块，B为EUS下低回声病灶来源于黏膜层，侵犯黏膜下层
内镜下切除治疗技术有哪些呢？
内镜下黏膜切除术（EMR）
内镜下黏膜切除术（EMR）：指内镜下将黏膜病灶整块或分块切除,用于胃肠道表浅肿瘤诊断和治疗的方法。
透明帽吸引法黏膜切除术(EMRC)
透明帽吸引法黏膜切除术(EMRC)：利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引，再行圈套切除，对操作技术要求不高，并发症少，目前较为常用。缺点是可切除的病变大小受透明帽限制。
内镜下分片黏膜切除术（EPMR）
内镜下分片黏膜切除术（EPMR）：在应用EMR治疗上消化道黏膜层肿瘤时，直径2cm的病变可以直接利用EMR进行切除，对直径＞2cm水平生长型肿瘤或无蒂隆起型肿瘤可以采取分片切除的方法，即在EMR基础上发展而来。它是利用EMR技术对病变进行反复多次的圈套切除，是消化道大范围早期癌和癌前病变的最主要内镜治疗技术，但是EMR的切除范围及深度均有限，EPMR存在残留率及复发率高、电凝切除后标本破碎组织边缘病理检查困难等不足。
内镜粘膜下剥离术（ESD）
内镜粘膜下剥离术（ESD）：是在进行黏膜下注射后使用特殊电刀逐渐分离黏膜层与固有肌层之间的组织,将病变黏膜及黏膜下层完整剥离的方法。
操作步骤:①病灶周围标记；②黏膜下注射，使病灶充分抬举；③环周切开黏膜；④黏膜下剥离，使黏膜与固有肌层完全分离开，一次完整切除病灶；⑤创面处理：包括创面血管处理与病灶边缘检查。
早期食管癌内镜下切除的适应证与禁忌证
日本食道学会(JES)年颁布的食管癌诊治指南推荐早期食管癌内镜下切除内镜下切除治疗的绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层的T1a期食管癌，淋巴结转移风险极低，内镜下切除可获得根治。内镜下切除治疗的相对适应证：病变浸润黏膜肌层(M3)或黏膜下浅层(T1b-SM1,黏膜下浸润深度μm);黏膜下浸润深度超过μm的病变发生淋巴结转移的风险高，建议采取与进展期肿瘤相同的处理方式。
国内较为公认的早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1、M2);食管黏膜重度异型增生。内镜下切除的相对适应证:病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3、SM1),未发现淋巴结转移的临床证据;范围大于3/4环周、切除后狭窄风险大的病变可视为内镜下切除的相对适应证,但应向患者充分告知术后狭窄等风险。
内镜下切除的禁忌证:明确发生淋巴结转移的病变;若术前判断病变浸润至黏膜下深层,有相当比例患者内镜下切除无法根治,原则上应行外科手术治疗;一般情况差、无法耐受内镜手术者。内镜下切除的相对禁忌证:非抬举征阳性;伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者,在凝血功能纠正前不宜手术;术前判断病变浸润至黏膜下深层,患者拒绝或不适合外科手术者。
早期食管癌的内镜下非切除治疗
射频消融术（RFA）
射频消融术(radiofrequencyablation,RFA)利用电磁波的热效应发挥治疗作用,使组织脱水、干燥和凝固坏死从而达到治疗目的,在多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病变的治疗中具有明显的优势,作用均匀且其治疗的深度控制在0μm左右,降低了穿孔和术后狭窄的发生率。初步研究结果显示,RFA可用于Ⅱb型病变,且治疗前活检证实为食管鳞状上皮细胞中度异型增生和(或)重度异型增生及局限于M2层的中-高分化鳞癌。符合条件的早期食管鳞癌及其癌前病变RFA术后12个月完全缓解率可达97%。
但RFA对早期平坦食管鳞癌疗效的大样本量研究尚缺乏,长期疗效需进一步验证。环周型消融系统多应用于多发、延伸较长或环周病变的治疗,治疗过程包括记录消融位置、测量食管内径、置入消融导管进行消融等步骤,依据病变及第一次消融情况,可在清除已消融病变黏膜后行第二次消融。
早期食管癌内镜治疗流程图
早期食管癌筛查及内镜精查流程图
（文章内容来自宛新建教授讲座报告，文中略有删减）
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食管癌是美国增长速度最快的恶性肿瘤，在过去的50年里的其发病率上升了7倍。食管癌发病隐匿，通常到疾病晚期才发现。美国国家综合癌症网络指南推荐在食管癌早期（高度发育不良、癌前病变）运用内镜下黏膜切除术（EMR）配合射频消融（RFA）治疗，可取得良好的临床疗效以及较低的死亡率、并发症。
来自美国佐治亚州亚特兰大埃默里大学医学院消化科的Jessica教授等就内镜下治疗早期食管癌的方式进行了综述，相关文章将于年9月发表在JClinGastroenterol杂志上，其要点如下。
在内镜治疗出现前，食管切除术是治疗早期食管癌的金标准，但其复发率（40%-50%）及死亡率2%-9.5%）高，特别是对于伴多系统转移的患者。且无论是切除术、吻合术还是胃提升术都会对患者的长期健康状况以及生活质量造成影响。研究显示，早期运用内镜治疗可取得与手术切除相同的缓解率以及生存结果，且并发症发生率低（17.2%），死亡率仅为0.2%。
然而这些内镜治疗的方式仅仅是应用于高选择性人群（向远处转移和淋巴结转移的风险低）。且内镜治疗后，仍有极少部分患者会出现复发，需再次进行内镜或手术治疗。故认为微创内镜治疗能为高选择性人群提供一个很好的临床疗效及较低的并发症。
内镜治疗的适应证主要包括：Barrett食管相关发育不良；早期食管癌（低度或高度上皮内瘤样病变；在粘膜组织中的腺癌；累及表浅粘膜下的肿瘤）。而其局限性主要为晚期或极具侵略性的癌症；较高T分期肿瘤；伴有淋巴结转移的肿瘤。
此外，组织病理学特征也会增加早期食管癌转移的风险，例如肿瘤侵袭的深度、肿瘤的分级、肿瘤的大小以及是否侵入淋巴血管。
内镜治疗的方式
1.内镜下切除术
内镜下切除术主要应用于食管的高度异常增生及早期食管癌。内镜下切除的组织可以用于病理学检查，以评价肿瘤的风险分级和分期，这是优于消融的地方。另外，内镜下切除可提供准确的临床分期，为制定治疗方案提供依据。但内镜下切除不适用于T1损伤（图1）。
内镜下手术切除有两种方式，一种为套扎，类似于结扎食管静脉曲张的套扎圈，将结节性组织吸进一个圆筒，用套扎圈进行套扎使其在基底部形成一个假息肉，随后将假息肉切除送病理检查。另一种方式是通过将损伤吸进去内镜底部的塑料盖后，用电热疗法进行切除。对于第二种方式，即使是局部注射生理盐水和肾上腺素都会增加损伤，同时增加粘膜下层分离的风险。
两种方式都显示出了相似的临床效果以及较低的并发症。但后者对于直径＜20mm的病灶最为有效。尽管对较大的病灶也能切除，但需要将其分块切除，这会增加疾病的复发率。其并发症主要以出血和狭窄最为常见，而食管穿孔虽少见，但是属于比较严重的急性并发症。
图1.短节段Barrett食管的粘膜内腺瘤内镜图像。A为胃食管结合部的粘膜内腺瘤结节；B为内镜下粘膜切除后表现；C为切除出来的标本，标记包围在结节周围未累及的组织边缘；D为内镜随访发现在1点钟方向有1个愈合良好的瘢痕，无复发的迹象或者肿瘤残留。
2.消融治疗
消融疗法是治疗Barrett食管常见的治疗方式，主要用于有癌变风险的异常发育组织，一般与内镜下切除联合使用，更为安全有效。但是消融治疗也有复发的可能。
其中射频消融（RFA）因其较高的反应率以及较少的不良反应，已成为目前合适的消融方式。其中出血是RFA最常见的急性并发症，而狭窄是最常见的长期不良反应，可通过内镜下球囊扩张进行处理。RFA最先应用于非发育异常的Barrett食管，使其恢复成正常的鳞状上皮组织，并延缓疾病的进程。
3.内镜下粘膜切除术与消融联合应用
目前EMR与RFA已广泛应用于食管异型增生以及早期食管癌的治疗（图2）。EMR可以在直视下将损伤或结节切除，并将切下来的标本用于研究及分期，剩下残余病灶则用RFA来根治，从而起到双重治疗效果。联合治疗可使后期局部复发的风险出现下降趋势。
EMR联合RFA可有效治疗食管发育异常以及早期食管癌的小结节肿物。研究表明，EMR联合RFA可以根除94%的异常增生以及88%的肠上皮化生，同时对于更小的异常病变也具有较高的应答率。
图2.Barrett食管T1a期腺癌患者的内镜图像。A为食管远端的一个T1a期腺癌结节；B为内镜下粘膜切除前，对病灶进行捆绑，注意结节与正常组织之间的边缘；C为内镜下粘膜切除术后；D为内镜随访未发现复发迹象以及残留癌；E为随后的窄带成像检查未发现复发迹象以及残留癌；F为经过90°的射频消融，清除残留的Barrett上皮组织
4.冷冻疗法
冷冻疗法主要通过液态氮喷雾或二氧化碳的快速冷却作用诱导组织损伤与修复。低温可诱导细胞的发生炎症反应及凋亡。冷冻疗法的优势主要在于其技术简单并具良好的安全性。冷冻疗法主要用于无手术指征，且内镜治疗无效的患者。
它主要起到缓解症状的作用而不是主要的治疗方法。与其他消融疗法相比，冷冻疗法适用于平坦或结节状的Barrett食管。它治疗高度发育异常的Barrett食管有效率高达97%，并发症主要有狭窄和胸痛，但发生率仅为2%-3%。
5.电凝法
多极电凝法是最早用于Barrett食管的消融方法之一。电凝法对于无重度异型增生的病灶应答率达到78%至88%，常见并发症包括胸痛、吞咽痛以及狭窄，通过球囊扩张可以明显缓解。该疗法最主要的局限性在于需要多个复杂的步骤，且一次只能切除少量的粘膜。
6.氩离子凝固术（APC）
APC主要通过电离氩离子传递的热量进行治疗。据报道，对于消除伴有或不伴高度不典型增生的Barrett食管，成功率达到70%~86%。相关并发症包括吞咽痛、吞咽困难和胸痛。APC可减少Barrett食管的范围和进展，并限制其向异型增生进展。但随着RFA的发展，其使用频率已越来越少。
7.光动力化学疗法（PDT）
PDT开始时需口服光增敏剂，如5-氨基乙酰丙酸或卟吩姆钠，随后利用光照射损伤暴露的食管细胞。为治疗异型增生Barrett食管的方法。
尽管PDT可成功根除异型增生，并阻止其进展恶化，但与其他内窥镜疗法相比，并发症发生率高，包括光敏反应、狭窄、呕吐和胸痛，同时复发率高达17%。
总结
目前，食管癌发病率的增长速度已经超过了其他上皮细胞恶性肿瘤。在过去的几十年里，内窥镜的治疗方式也不断得到发展。内镜下切除和消融疗法治疗异型增生和早期食管癌安全、有效。但仅适用于较低淋巴结转移或侵袭性癌症风险的患者。尽管食管切除术是晚期病变的金标准，但内镜下的治疗目前也已推荐应用于早期粘膜内或T1a期病变及较小的T1bsm1肿瘤的治疗。
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