胃食管反流病是一种全球常见的上消化道动力障碍性疾病，蒙特利尔会议对胃食管反流病（GERD）的定义是「当胃内容物反流引起一系列症状和/或并发症的状态」。GRED所造成的经济影响很大，包括住院、诊治等过程直接消耗的健康资源每年大约90~亿美元，其中质子泵抑制剂（PPIs）占了很大一部分。另外，造成误工、缺席等间接影响同样巨大。
来自芝加哥大学医学院外科的Patti从病理生理、临床表现、诊断评估和治疗方案几个方面对年到年内GERD的研究进展做了阐述，本文介绍部分重点，点击查看信源地址可以下载全文。
临床表现
烧心和反酸常被称为GERD的典型症状，另外也有表现为吞咽困难和非心源性胸痛，以及慢性咳嗽、吸入性肺炎、肺纤维化、声嘶等非典型症状的。
诊断评估
大部分医生认为通过仔细的症状评估就可以明确诊断GERD，因此当患者主诉烧心时，治疗的第一选择就是抑酸药，并且通常是质子泵抑制剂。但是大量研究证明，仅根据症状诊断GERD并不准确。
1.PPI试验：对于怀疑GERD的患者使用质子泵抑制剂，观察症状如果得到改善则予以确诊。事实上这一试验的可靠性有限，Numans等研究者所做的meta分析指出，对比PPI试验和24小时pH监测的结果，发现PPI试验的灵敏度78%，而特异性仅有54%。
2.胃镜检查：通常胃镜是临床诊断GERD的首选检查，但是约50%-60%的GERD患者并没有胃镜可见的粘膜损害。不过胃镜对于排除上消化道的其他疾病很有帮助，比如嗜酸性粒细胞食管炎、胃炎、胃溃疡、Barrett食管、良性狭窄和肿瘤等。
3.食道测压：同样对于GERD的诊断价值有限，主要还是用来放置pH监测探针（食管下段括约肌上方约5cm）。目前的食道测压技术不仅可以测定食管胃连接处压力，还能监测食管蠕动能力，因此对于诊断胃底折叠术后的吞咽困难有所帮助。
4.pH监测：目前认为pH监测是诊断GERD的金标准，它对食管酸暴露的程度可以定量描述。监测要求在患者停止药物治疗7天后进行，并且可以结合阻抗监测进行，以便发现pH中性的反流。
5.钡餐造影：对于诊断GERD并无作用，但是钡餐造影可以提供食道狭窄、食道裂孔疝等解剖结构信息。
治疗方案
为了改善GERD患者的症状表现和食管黏膜损伤，治疗上主要包括以下四种。
1.生活习惯调整
避免睡前进食、适当头高位睡眠尤其适合夜间症状较重的患者，戒酒、戒烟、减少巧克力、咖啡和碳酸饮料的摄入同样有帮助。另外，减肥也是减轻GERD症状的明确的重要方法。
2.药物治疗
大约60%的患者可以通过组胺受体拮抗药和PPIs的使用得到良好的疗效，其中PPIs对于缓解症状效果更胜一筹。有研究分析指出，现在使用的7种价格差距不小的PPIs在缓解症状上并没有明显的差异。
不过，质子泵抑制剂的使用会增加艰难梭菌感染、社区获得性肺炎、髋骨折、维生素B12缺乏等疾病的风险，另外对于急性心梗后口服氯吡格雷的患者，使用PPIs会降低抗血小板凝集的作用而提高心血管意外的风险。
针对孕期妇女则要根据症状严重程度判断，很多患者可以通过调整生活习惯获得满意的疗效，当症状较重时再加用组胺受体拮抗药和PPIs。
3.胃镜治疗
过去的20年来，涌现了许多种GERD的胃镜下治疗方法，但是其中的大多数因为疗效不明显或安全性不足而被淘汰，现在只有食管下段括约肌（LES）射频术和内镜下LES缝合术仍在使用。但是这两者对于很多病人不适用，主要包括食道裂孔疝超过2cm者、Barrett食管患者、食管炎评级C或D级的患者、食管狭窄患者和BMI指数大于35的患者。
食管下段括约肌（LES）射频术是通过射频作用造成括约肌肥大和纤维化，来增加食管下段括约肌压力并减少其松弛，但是Corley等的随机对照研究和Lipka等的meta分析分别指出这种治疗方法对比安慰剂或是对比PPIs药物治疗并没有明显获益。
内镜下LES缝合术相当于内镜下的胃底折叠术，Hunter等研究者进行的多中心随机对照研究中发现该方法对改善烧心症状和pH值监测结果并没有明显帮助，不过目前还缺乏长期随访结果。因此目前来看，GERD的有效治疗还是以PPIs和手术为主。
4.外科手术治疗
经过生活习惯调整和PPI治疗，大部分GERD患者可以得到改善，但是仍有小部分患者需要手术介入，比如持续弱酸性或碱性反流造成症状难以缓解的、PPI治疗出现并发症的、年轻患者不愿意长期口服药物的、伴有较大的食道裂孔疝的和难以减重的肥胖患者等。
研究证实，伴有烧心等典型症状、pH试验阳性、PPI治疗有效等都是选择胃底折叠术有良好预后的指征。年有专家共识指出，GERD的手术患者都需要在完善钡餐造影、胃镜、食管测压和pH检测这些检查后考虑手术。
除此以外，仍有一部分患者PPI治疗不满意，但又因为担心术后风险而不愿选择胃底折叠术。而最近，一种可替换的环状钛合金装置可供这些患者使用，通过腹腔镜放置在胃食管连接处，在吞咽时扩张，平时保持收缩状态。现有的随访结果良好，不过仍需要长期观察和更大样本量的研究结果证实其有效性。
正如之前提到过，肥胖患者的GERD病理生理学改变不同于其他患者，因此当其难以减重时，普通的腹腔镜下胃底折叠术有较高的失败率，而腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术就是更好的选择，可以减少胃内容量并避免胆汁反流，以及良好的减重效果。
总结
1.GERD是广泛分布的一种常见病，要明确诊断除了症状评估以外还要选择合适的检查，再针对不同患者的特点选择个性化的治疗方案；
2.生活习惯调整和药物治疗适用于大部分患者，但仍有30%~40%患者需要手术介入；
3.根据患者肥胖情况选择腹腔镜下胃底折叠术或是Roux-en-Y胃旁路手术。
点击阅读原文，可以下载英文全文。
本文由普外科学术编辑梁可炅编译
编辑：程培训
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