胸痛
重点难点掌握胸痛的常见病因和临床表现。熟悉胸痛的伴随症状。了解胸痛的鉴别诊断。一、病因胸痛（chestpain）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。1.胸壁疾病2.心血管疾病3.呼吸系统疾病4.纵隔疾病5.其他二、发生机制1.各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维（1）肋间神经感觉纤维（2）支配主动脉的交感神经纤维（3）支配气管与支气管的迷走神经纤维（4）膈神经的感觉纤维2.放射痛或牵涉痛除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。（1）内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系。（2）内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。（3）例如：心绞痛时除了出现心前区、胸骨后疼痛外，也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。三、临床表现1.发病年龄青壮年胸痛；发病年龄超过40岁。2.胸痛部位胸壁疾病、心绞痛和心肌梗死、夹层动脉瘤、胸膜炎、食管及纵隔病变等。3.胸痛性质刀割样、烧灼痛、阵发性灼痛或刺痛、绞榨样痛、撕裂样疼痛、隐痛等。4.疼痛持续时间数分钟、数小时、数天等。5.影响疼痛的因素诱因、加重与缓解的因素。四、伴随症状1.伴咳嗽、咳痰和（或）发热常见于气管、支气管和肺部疾病。2.伴呼吸困难大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。3.伴咯血主要见于肺栓塞、支气管肺癌。4.伴苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5.伴吞咽困难多提示食管疾病，如反流性食管炎等。本章小结：1.起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，疼痛严重度和对病人的影响。2.胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。3.伴随症状有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度。4.其他职业和嗜好，过去有无类似发作及其诱因、缓解方式等。一、发生机制 各种炎症或物理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维和膈神经。 二、常见病因 1.胸膜性胸痛：壁层胸膜的痛觉神经主要来自肋间神经和膈神经，肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器。胸膜性胸痛的特点是：疼痛与咳嗽、呼吸有关，屏住呼吸时可使胸痛减轻或消失，按压胸痛部位的胸壁不会使疼痛加重。导致胸膜性胸痛最常见的疾病有：气胸、肺栓塞、肺炎、细菌性或病毒性胸膜炎等。 2.胸壁痛：常见病因包括肋间肌肉损伤、肋间神经炎、带状疱疹、非化脓性肋骨软骨炎、肋骨骨折等。胸壁痛与胸膜性痛的区别在于咳嗽及运动可明显加重胸壁痛，按压疼痛部位可明显使胸痛加重，疼痛性质与病人感觉相同。 3.纵隔性胸痛：纵隔内脏器痛：包括气管、食管、心脏、胸腺、主动脉、淋巴结等器官脏器的病变。 纵隔疾病：知纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔气胸、纵隔肿瘤等。 三、临床表现 1.发病年龄：青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、风湿病、心肌炎等。中老年者应注意心绞痛、心肌梗死、肺癌等。 2.各类胸痛特点 （1）胸壁疼痛特点：部位局限，有压痛。皮肤病变可有红、肿、热；带状疱疹可见沿神经分布的疱疹，疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍，持续时间长；非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。 （2）纵隔内脏器痛特点：心绞痛及心肌梗死的疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，并向左肩、左臂内侧、左上肢放射，亦可向咽喉部、左颈部放射，疼痛性质呈绞窄性伴有窒息感，重者疼痛剧烈伴有恐惧、濒死感。心绞痛持续时间短，但心肌梗死可持续半小时至几小时以上不缓解。 主动脉夹层疼痛常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛。 肺梗死为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴有严重呼吸困难。 食管、纵隔病变疼痛常位于胸骨后，进食吞咽可加重。 3.伴随症状： （1）胸痛伴吞咽困难或咽下痛，提示食管病变等。 （2）胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困难，提示大叶肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎等。 （3）胸痛伴大汗、面色苍白、休克，提示心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞等。 四、问诊要点 1.发病年龄、职业、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位。 2.胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽，深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。 3.是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸。 4.有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及其程度。考试无捷径、学习有方法
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