患者男性,46岁,于年5月就诊。
主述
01
反酸、烧心伴胸骨后疼痛5年,加重6个月。
病史询问
02
No.1
初步诊断思路及问诊目的
患者病程较长,主要以反酸、烧心、胸骨后疼痛为主要症状,要询问症状发作与进餐有无关系。反酸烧心，包括反胃、打嗝等是典型的胃食管反流症状。胸骨后疼痛,除了要考虑是由于胃食管反流引起的食管刺激症状外,还应要除外非食管源性胸痛,特别是心源性胸痛。因此对以反酸、烧心及胸骨后疼痛的患者,要考虑以下几个疾病:①胃食管反流病(非糜烂性胃食管反流病、反流性食管炎、Barrett食管);②其他原因食管炎和继发性食管炎(如真菌性食管炎、全身系统性疾病引起的食管改变等);③食管动力障碍性疾病(如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等);④非食管源性胸痛(如心绞痛等)。因此,问诊的目的主要围绕发病时的主要症状及特点伴随症状、是否应用过抗酸或抑酸药及其疗效,要详细询问患者的既往史、有无特殊用药史等。
No.2
问诊主要内容及目的
1.症状发作的时间有何特点?
反流性或食管动力障碍性疾病所致的食管源性胸痛,发作常与进食相关,进食过程中或进食后2小时内出现症状，发作时间长短不等,一般发作时间较长。心源性胸痛发作大多数发生于劳累时、或情绪激动时,为时数分钟,服用硝酸甘油有效。
2.平时生活习惯如何?
胃食管反流病的发生常与不良的生活习惯有关.如平素喜吃甜食、进餐过饱或进高脂餐;嗜烟酒、喜饮浓茶和咖啡,临睡前加餐等。
3.是否伴有上腹部痛?
消化性溃疡往往表现为中上腹或中上腹偏左疼痛,且疼痛与进餐相关,并具有一定的规律性和季节性。服用抗酸药或抑酸药症状可减轻或缓解症状。
4.是否接受过上消化道造影检查?
上消化道造影检查有助于判断食管、胃黏膜有无病变,尤其是能够明确有无食管裂孔疝.观察有无胃食管反流现象。
5.是否接受过胃镜检查?
胃镜有助于判断食管炎的类型、反流性食管炎的程度,同时可以取病理活检，除外恶性病变。
6.是否接受过24小时食管pH监测?
目前公认24小时食管pH监测是诊断胃食管反流病的“金标准”,尤其是对于内镜检查阴性的胃食管反流病。24小时食管pH监测有助于判断酸反流发生时间、程度等。
7.是否接受过食管动力检查?
通过食管动力检查有助于评价食管的动力功能状态，也有助于鉴别食管动力障碍性疾病的类型。
8.是否用过抑酸药?其疗效如何?
抑酸药是治疗胃食管反流病首选药物，部分患者停药后易复发,需要长期维持治疗。
9.有何既往疾病史?有无长期特殊用药史?
了解有无冠心病高血压病史,是否长期应用钙离子拮抗剂，该类药物可降低下食管括约肌张力，易导致胃食管反流发生。了解有无长期应用激素，免疫抑制剂、抗生素史,有助于除外继发性食管炎。
No.3
问诊结果及思维提示
患者是小号演奏员,平时工作紧张繁忙，饮食不规律。反酸、烧心、胸骨后疼痛多出现于餐后30分钟。外院内镜检查示:反流性食管炎。开始予以抑酸药有效，但停药后复发,需长期按需服用抑酸药维持。近6个月症状加重,服用抑酸药症状缓解不明显。食欲、体重无变化。二便正常。既往健康，否认冠心病高血压及其他慢性疾病史。
思维提示:
通过问诊可明确,患者以胃食管管反流症状(反酸、烧心)和食管刺激症状(胸骨后疼痛)为主要症状，无上腹疼痛等其他伴随症状，是典型的胃食管反流病的表现。结合典型的症状、内镜表现(反流性食管炎)和应用抑酸药有效及无其他系统性疾病，可以明确诊断为反流性食管炎。但近期症状加重，且服用抑酸药疗效不佳。因此需进一步寻找导致症状加重的原因。
体格检查
03
No.1
重点检查内容和目的
虽然考虑胃食管反流病的诊断成立,但也应对患者进行全面系统的体格检查,重点注意营养状态浅表淋巴结、有无贫血等。
No.2
体格检查结果及思维提示
T36.5℃,R18次/分,P70次/分,BP/75mmHg。营养良好,无贫血貌,浅表淋巴结未及肿大。心、肺、腹查体均正常。
思维提示:体格检查结果没有特殊提示。进一步需要进行食管酸和胆汁反流监测、食管动力及胃镜明确诊断,评估病情严重程度,为制订治疗方案提供依据。
思维提示:
体格检查结果没有特殊提示。进一步需要进行食管酸和胆汁反流监测、食管动力及胃镜明确诊断,评估病情严重程度,为制订治疗方案提供依据。
辅助检查
04
No.1
初步检查内容和目的
1.粪便常规和便潜血：便常规，尤其是便潜血，筛查有无消化道隐性失血。
2.血常规：了解有无贫血。
3.肝肾功能：常规筛查肝肾功能。
4.24小时食管pH监测：了解食管酸暴露发生的时间和程度。
5.食管胆汁反流监测：了解有无十二指肠、胃、食管反流。与第四项检查可同步进行。
6.食管动力：了解食管体部蠕动收缩功能和食管括约肌的功能状态。
7.胃镜：了解反流性食管炎的程度,有无胃及十二指肠消化性溃疡。必要时取病理活检。
No.2
检查结果及思维提示
1.粪便常规、便潜血、血常规和肝肾功能：正常。
2.24小时食管pH监测和食管胆汁反流监测：同步监测,结果均为(+),食管酸暴露及胆汁反流主要发生于夜间及餐后。
3.食管动力：上食管括约肌功能正常,食管体部推进性蠕动收缩，下食管括约肌压力低于正常。
4.胃镜检查：齿状线上方可见3条5mm的纵行食管黏膜糜烂,病变之间黏膜无融合,齿状线呈舌状向上延伸,取病理活检。余未见明显异常。内镜诊断:反流性食管炎(LA–B),Barrett食管?病理检查显示:食管黏膜急慢性炎,中度肠化。
思维提示:
常规检查血常规、便常规及便潜血未见异常;24小时食管pH监测及胆汁反流监测(+),提示同时存在酸反流及碱反流;食管动力检查显示下食管括约肌压力下降,提示抗反流屏障功能下降;胃镜检查显示食管远段黏膜破损,食管活检却提示:食管黏膜中度肠化，符合反流性食管炎Barrett食管的诊断。
造成该患者反流性食管炎的原因为混合性反流(酸反流和碱反流)。该患者的治疗需要考虑控制酸和胆汁反流的联合治疗,同时要注重对Barrett食管的随访。本例患者近6个月症状加重可能与合并胆汁反流有关,因此单用抑酸药疗效不佳。
治疗方案及理由
05
No.1
方案
1.一般治疗：改善生活方式，规律进餐，忌饱餐，避免睡前2小时内进食，将床头抬高20cm。
2.药物治疗：质子泵抑制剂，可选择埃索美拉唑20mg2次/日(或雷贝拉唑10mg2次/日,奥美拉唑20mg2次/日等)+铝碳酸镁1.0g3次/日嚼服。治疗后8-12周,复查胃镜，如症状控制、炎症愈合,可改成按需服用质子泵抑制剂，即有反流症状时服药一次,维持治疗。
3.2-3年复查胃镜,随访观察Barrett食管，同时取病理活检。
No.2
理由
胃食管反流病目前推荐治疗方案是一般治疗和药物治疗,药物治疗以抑酸治疗为主,本例患者需联合抗碱药物，如铝碳酸镁。患者本次内镜活检食管组织检查已发现食管黏膜有中度肠化，要重视Barrett食管的随访。
胃食管反流病分为三个亚型:非糜烂性胃食管反流病、反流性食管炎和Barrett食管。Barrett食管是指食管远端正常的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代的一种病理现象。Barrett食管内镜下表现为齿状线上移,或呈舌状向食管腔内延伸。强调诊断Barrett要有明确的黏膜肠化。对Barrett食管应2~3年复查胃镜，对轻度不典型增生患者应6-12个月复查胃镜，对重度不典型增生者，应内镜下射频治疗或考虑手术治疗。该患者存在Barrett食管，无不典型增生,因此在加强抗反流药物治疗的同时，制订随诊计划。
治疗效果及思维提示
06
经上述治疗后,患者症状好转，12周后复查胃镜，食管炎愈合。采用按需使用抑酸药维持治疗。
思维提示:
对于反流性食管炎的治疗,要注意改善不良生活方式，同时对于初治的患者应采用8-12周强化治疗。胃食管反流病停药后易复发，因此应根据患者的不同情况采用不同的维持治疗方案，包括连续维持治疗和按需维持治疗。本患者采用了按需维持治疗的方案,症状能得到明显的改善。对Barrett食管应定期随诊。
对本病例的思考
07
患者发病主要以胃食管反流症状为主要表现，结合既往胃镜检查结果，反流性食管炎诊断成立。但患者在治疗过程中症状发作的频率和程度有加重，加之病程较长，因此需要进一步评估以下几个方面:①长期胃食管反流要考虑到食管本身的动力功能;②是否存在酸和胆汁混合反流;③是否存在Barrett食管,④除外食管恶性病变。
研究表明随着反流性食管炎病程进展及炎症程度加重，食管清除功能受损明显。该患者食管体部蠕动收缩功能良好,仅有下食管括约肌压力下降，抗反流屏障功能降低。内镜检查见反流性食管炎(LA-B),提示存在Barrett食管,病理检查证实Barrett食管诊断成立。反流性食管炎程度的评估采用洛杉矶分级标准分为A、B、C、D级(A级轻,D级重)。
胃食管反流病除了上述提到一般治疗及药物治疗外。对于某些症状重,对药物治疗反应差或存在严重并发症的患者,可考虑选择内镜下治疗或手术治疗。内镜下治疗包括内镜下缝合、射频治疗和注射/植入三种方法。已有经腹腔镜进行抗反流治疗的报道。对于胃食管反流病患者治疗方案的选择应在全面评估后,充分体现个体化治疗的原则。
在胃食管反流病患者中,尤其合并胆汁反流者,Barrett食管的发生率较高。Barrett食管包括三种:长节段,病变长度≥3cm;短节段,病变长度3cm;超短节段,内镜下无明显病变,但病理证实有肠化。95%Barrett食管患者存在酸、碱混合反流,其原因是胃酸、胃蛋白酶,加上碱性胆汁胰液的侵蚀作用，引发了食管下段的化学性炎症改变,由于食管的复层鳞状上皮对胃酸、胆汁及胰液的耐受性远低于胃的单层柱状上皮致使柱状上皮逐渐向上移行至食管下段替代原有的复层鳞状上皮。在此过程中，食管下段黏膜复层鳞状上皮在反流物的不断刺激下,细胞分化异常,最终可能引发食管腺癌。药物治疗是Barrett食管的首选方案,在反流症状消失后部分患者仍持续存在酸和胆汁反流。对Barrett食管患者应密切随访，对已出现高度不典型增生者,可考虑采取以下几种治疗方法:①光动力学治疗,其原理是通过注射光敏物质，在食管黏膜吸收光敏物质后采用特定波长的光线照射靶区使该处组织变性、坏死而达到治疗目的;②内镜下行Nd:YAG激光治疗;③内镜下行黏膜切除术治疗。
