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今天学习巴雷特食管及早期癌筛查诊治共识意见（万宁）。
随便想想巴雷特食管的诊断是有争议的，或者说是有分歧。争议的主要内容在内镜识别方法不一，不同国家有不同的识别标准。巴雷特食管的诊断水平的参差不齐首先应该考虑与没有共识意见有关，针对这些问题“万宁共识意见”进行了统一。另外诊断了巴雷特食管的患者搜索会受到惊吓，因为一看到它和食管腺癌的关系就放不下，这样看来为了患者下诊断更需要谨慎。
巴雷特食管的名称不选择“Barrett食管”而使用中文名称；其诊断要素有：食管远端的鳞状上皮被柱状上皮替代，Z线距食管胃结合部上移超过1cm，病理证实这种黏膜替代变化，贲门腺、胃底腺化生或肠化生。其中有肠化（SIM）者出现癌变几率增大。这里提示了：距EGJ不足1cm内的黏膜脱失区域，不应该再诊断巴雷特食管了。对于没有肠化的巴雷特食管还是以药物+复查方式对待的。
1主要诊断指标和诊断分型针对巴雷特食管的诊断指标有：食管胃结合部和齿状线。
其中对于食管胃结合部的判断有2种方法：一个是依赖于食管远端的栅栏状血管网的消失区域，理论上说这个更容易判断一些；还有一个就是近段胃起始部，虽然判断起来不太容易，但是还是以这个为标准比较多。共识意见是提到：食管炎、充气程度、呼吸、蠕动都会影响二者的一致性，因此很多国际指南都采用近端胃黏膜皱襞起始部作为胃食管结合部，本共识意见也采用了这个标准。
3A模式图B全周型C舌性D岛型
还有齿状线---鳞状上皮和柱状上皮的交界。从内镜下直接观察可以比较清楚的观察这个分界。我记得以前有资料提示齿状线可以分为有Z形、升降型等，现在已经找不到了，可能这个知识点不合时宜而被抛弃了。
内镜直视分型:环周型，长舌形和岛型。前两型比较常见，诊断意义相对更大，而后者--岛型则有分歧。具体是诊断岛型巴雷特食管还是食管胃粘膜异位，可能不同的人会有不同的意见。有人提出食管远端的食管胃粘膜异位色泽发红边界清楚，不应诊断巴雷特食管。由于岛型巴雷特食管在临床工作当中比较常见，而一般在齿状线附近的预后影响不大，首先要按照标准诊断清楚，在工作当中注意加强随访就是了。
还有一个概念--早期巴雷特食管腺癌。早期巴雷特食管腺癌是指来源于巴雷特食管黏膜并局限于食管黏膜层的腺癌，不论有无淋巴结转移。肿瘤侵及黏膜下层时发生转移的几率明显提高，在食管腺癌为5%～56%，故仅局限于黏膜层的巴雷特食管腺癌属于早期食管腺癌范畴。
浅表食管癌及早期巴雷特食管腺癌分期模式图
2放大内镜对巴雷特食管的诊断目前放大内镜的诊断比较热门，不过是热在食管和胃的方面的诊断资料比较多。而对于贲门部的和齿状线的位置的放大镜观察，有关资料并不多见。通过查询资料来看，巴雷特食管的放大内镜观察，仍然是以微血管和微结构为主要目标。对于放大内镜（ME-NBI）观察肠化的经验和技巧有待进一步学习，但目前还是以微结构的规整性和微血管畸形有无来进行判断癌和非癌的。放大内镜对于贲门部的观察有一定的操作技巧。首先在于控镜的稳定性，其次在于冻结回放观察，在蠕动的情况下很难细致了解MSMV。在蠕动过快的情况下，需要后退等待时机，而且注气仅仅维持小量充气即可，甚至还需要及时进入胃腔吸净胃内的气体，待患者反应稳定后再观察，有时还要反转观察。总体来讲，是应该逐级放大逐步锁定微小目标的。
3主要治疗方式巴雷特食管的两种主要治疗方式：切除治疗和毁损治疗。
切除治疗主要包括EMR和ESD，其中EMR又包括很多衍生术式如EMRC（透明帽法）,EMRL（套切）和EPMR（分片切除）。由于这种方式对于标本的电凝和电切影响对于病变边缘的评估。所以一般2厘米的病变是不建议用这种方法的。而ESD则可以获得比较完整的标本，但是难度也比较高。其操作的难度主要来源于操作空间过小、容易出血和没有浆膜层保护等。
近些年来，新衍生隧道技术ESTD在贲门部病变应用前景较好，使得贲门部大片病变的内镜可切除性提高，切除难度降低,但需要操作者的经验丰富。缺点就是有可能会造成贲门部狭窄，所以采用这种办法之前应该跟家属进行及时沟通。
毁损治疗主要包括射频消融、光动力治疗以及APC治疗。对于我们实际情况来讲，APC相比于其他两种情况更容易多见，更容易多用。而射频治疗今年来发展较快，对于食管表浅病变应用逐渐多了起来。目前用的还不是很广泛，暂不多说了。
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