近日，美国胃肠病学会（AGA）组织专家综述了长期使用质子泵抑制剂（PPIs）的风险和获益，并根据现有已发表研究证据提出了最佳实践推荐建议以指导临床，论文发表在著名的Gastroenterology杂志上。
长期使用PPIs的潜在风险
1.急性间质性肾炎（AIN）、急性肾损伤（AKI）、慢性肾脏疾病（CKD）；
2.痴呆：PPIs可阻断V型ATP酶从而增加淀粉样蛋白Aβ的产生；
3.骨折：如低胃酸相关的钙或维生素B12吸收障碍，胃泌素诱导的甲状旁腺增生和破骨细胞液泡膜质子泵抑制等；
4.心肌梗塞：PPIs主要经细胞色素P同工酶CYP2C19代谢，后者可启动抗血小板药物氯吡格雷活性，PPIs可降低氯吡格雷的抗血小板效应；直接阻断血管一氧化氮合酶以增强血管收缩；
5.感染：低胃酸可引起胃和近端小肠内细菌过度生长（SIBO），非伤寒沙门菌属或弯曲杆菌属、难辨梭菌感染，肠壁渗透性和细菌移位引起的自发性细菌性腹膜炎，肺炎等；
6.微量营养素缺乏：低胃酸可引起钙、铁、镁、维生素B12等微量营养素的吸收障碍；
7.胃肠恶性肿瘤：PPIs易致幽门螺杆菌的广泛繁殖和高胃泌素血症。
长期使用PPIs的获益
专家综述认为，长期使用PPIs治疗的疾病主要有胃食管反流病（GERD）、Barrett’s食管炎和预防非甾体类抗炎药（NSAIDs）引起的溃疡相关出血等。对于复杂的GERD，PPIs长期维持治疗可预防食管炎复发和食管狭窄的发生；对于非复杂的GERD则没有长期使用PPIs的必要，按需用药即可获得满意效果。
对于有症状的GERD和Barrett’s食管，PPIs可有效缓解症状，或还可降低Barrett’s食管向食管腺癌（EAC）进展的风险。PPIs可减轻NSAIDs的抑制环加氧酶和减少前列腺素、损伤胃肠黏膜的效应，减少溃疡形成和高危患者溃疡相关出血的发生。
最佳临床实践推荐建议
1.GERD和酸相关并发症（如腐蚀性食管炎或消化性狭窄）患者需使用PPI，以期短期治愈和长期症状控制。推荐理由：PPIs对治愈食管炎和GERD症状控制是十分有效的，获益或多于PPI相关风险。没有证据支持或反对PPIs用于黏膜愈合的无症状食管炎患者或PPIs疗程超过12个月。
2.非复杂GERD短期PPIs治疗有效的患者应随之尝试停药或减量。不能减量患者应考虑在长期使用PPIs前行动态食管pH值或电阻抗监测以区别GERD与功能性综合征。该方案主要用于那些多半是不典型症状或缺少GERD明显易患体质（如中心性肥胖、巨大裂孔疝）的患者。推荐理由：短期使用PPIs对非复杂GERD效果良好。大部分非复杂GERD患者短期使用PPIs疗效满意，随后PPIs能减量到低于日常剂量。不能减量的患者面临终生PPIs治疗，可考虑行酸相关疾病筛查。然而，目前并没有高质量证据支持此推荐。
3.Barrett’s食管和症状性GERD患者应长期使用PPI。推荐理由：PPIs可获得明确的症状缓解，可能减缓Barrett’s食管进展。该类患者或可获得长期服用PPIs的净收益。
4.无症状Barrett’s食管患者应考虑长期使用PPI。推荐理由：PPIs可减缓Barrett’s食管进展的证据是低质量的，PPI不良反应的证据也是低质量的。由于没有高质量的证据支持任何一方，因此该推荐是弱推荐，并应个体化决定。
5.NSAIDs溃疡相关出血高危患者若继续服用NSAIDs应使用PPI。推荐理由：PPIs对合理选择的NSAIDs患者溃疡相关出血的预防是十分有效的，该收益可能超过PPI相关风险。
6.长期PPIs使用的剂量应周期性再评估以期最低有效PPI剂量就可控制病情。推荐理由：长期PPI使用者通常接受了高于控制病情的必需剂量。PPI减量通常是成功的，因此周期性再评估PPI剂量以开具最小必需剂量处方是可行的。
7.长期PPI使用者不应常规使用抗生素预防感染。推荐理由：没有证据支持或反对PPIs长期使用者需要抗生素预防感染。
8.长期PPI使用者不应超过推荐饮食摄入量（RDA）常规增加钙、维生素B12或镁的摄入。推荐理由：没有证据支持或反对长期PPIs使用者超过RDA使用维生素或补剂。许多成年人几种维生素或矿物质低于RDA水平可合理增加摄入达到RDA标准，但与使用PPI无关。
9.长期PPI使用者不需要常规筛查或检测骨密度、血肌酐、镁或维生素B12水平。推荐理由：没有证据支持或反对专门检测长期使用PPIs患者上述指标。这类筛查（如对铁或维生素B12缺乏）可以进行但没有被证实的获益。
10.不应基于潜在的风险去选择特定的PPI制剂。推荐理由：没有有力的证据可根据风险为PPI制剂排序。
总之，目前可以减轻长期PPIs使用潜在风险的最佳方案仍是严格掌握用药指征，确需用药时最好能减到最小效应剂量。PPIs使用者和未使用者基线特征的差异给回顾性研究PPIs潜在不良反应带来挑战。
尽管目前研究众多，但证据的总体质量是低-极低等级的。因此，需要权衡长期使用PPIs的利弊，当PPIs被合理使用时是利大于弊的，被不合理使用时则适度的风险超过潜在的获益。目前还没有确凿的证据推荐特定的方案用于减轻PPI不良反应。
来源：丁香园
作者：jiasuli
