导读
针对食管胃结合部早期腺癌内镜治疗已成为外科手术治疗之外的选择手段之一。研究表明胃食管结合部腺癌，一种与幽门螺杆菌(h.pylori)萎缩性胃炎有关，类似于非贲门胃癌；另一种与非萎缩性黏膜和GERD有关，类似于Barrett食管(BE)引起的食管腺癌。
发表在DigEndosc.,29Suppl2:26-36专门对SiewertII型的食管胃结合部早癌的分布特征做了分析。
食管胃交界腺癌的分类Siewert分类：Siewert等将食管胃交界区域近侧和远侧5cm之内的腺癌称作食管胃交界腺癌(adenocarcinomaoftheesopha-gogastricjunction,AEG)，并提出了相应的局部解剖学分型。目前，此分型已在世界范围内得到广泛接受和应用。
(1)SiewertⅠ型：为远端食管腺癌，来源于Barrett食管；
(2)SiewertⅡ型：为真正的贲门腺癌，指肿瘤中心位于距食管胃交界区域近心侧1cm和远心侧2cm区域内的腺癌；
(3)SiewertⅢ型：为贲门下腺癌。
巴雷特食管（BarrettEsophagus，BE）瘤变的分布特点
肿瘤在胃内的分布包括食管酸暴露的不均匀、不对称分布，在GERD患者3点位置容易出现黏膜酸相关损伤的倾向与对应胃小弯处更容易酸暴露及食管下括约肌的功能结构有关。另外与短节段胃食管酸暴露相比，长节段BE的酸暴露时间更长。研究结果表明，在1点到5点食管象限内的黏膜特别容易发生胃酸暴露的相关瘤变。
病变的分布的举例A，10点位置。B，2点位置。C，3点位置
引自：GastrointestEndosc;75:-44
内镜检测BE相关瘤变的定向分布
内镜检测到的BE瘤变与胃食管连接处的病变距离分层（3cm，3cm）。
引自：GastrointestEndosc;77:-82
食管胃交界腺癌的发病机理西方研究提示两种胃食管结合部腺癌，一种与幽门螺杆菌(h.pylori)萎缩性胃炎有关，类似于非贲门胃癌；另一种与非萎缩性黏膜和GERD有关，类似于Barrett食管(BE)引起的食管腺癌。
下面的示意图显示了慢性炎症、化生和癌发生的差异。
（A）EGJ的正常解剖结构。
（B）一种形式的化生包括继发于胃食管反流病（GERD）的远端食管中出现的化生柱状粘膜的炎症。第二种形式的化生涉及贲门部粘膜的炎症，其与幽门螺杆菌感染强烈相关。
（C）这两种类型的化生分别导致EGJ上方和下方的腺癌。
SiewertII型的早期AEG临床、内镜特点
有研究发现没有胃粘膜萎缩的胃食管结合部腺癌（74％）多位于胃食管结合部的右上方。在SSBE患者中观察到类似的病变分布，54％的高级别瘤变和早期腺癌位于2至5点位置。大多数（60％）GERD相关的肉眼和显微镜下损伤多位于食管下部3点钟位置。BE患者的化生和瘤变的发展与慢性GERD密切相关。且在3点象限中GERD诱导的黏膜损伤的高发生率可能解释了胃食管结合部腺癌的高发病率，在这个位置周围并没有胃黏膜萎缩。
引自：DigEndosc.,29Suppl2:26-36
食管远端柱状上皮(胃食管结合部上方)的炎症和肠化生为慢性GERD的临床和组织学特征，而贲门(胃食管结合部下方)的炎症和肠化生主要由幽门螺旋杆菌感染引起。这些发现支持的结果显示幽门螺杆菌萎缩性胃炎相关EGJ腺癌发生在胃食管结合部以下，而非萎缩性GERD相关胃食管结合部腺癌发生在胃食管结合部以上。在幽门螺杆菌萎缩性胃炎的进展过程中，萎缩与肠化生最初出现在胃角附近，然后在近端和远端扩展形成萎缩化生黏膜的汇合成块。在胃体中，这些黏膜的变化主要沿着小弯延伸。然而，染色内镜检查显示，萎缩性胃炎也可发生在贲门处，并可在部分患者下移至胃体。因此，胃体黏膜萎缩的内镜表现可能是贲门区域萎缩性胃炎的替代物。食管远端柱状上皮(胃食管结合部上方)的炎症和肠化生为慢性GERD的临床和组织学特征，而贲门(胃食管结合部下方)的炎症和肠化生主要由幽门螺旋杆菌感染引起。
在没有内镜下胃粘膜萎缩的情况下，胃食管结合部腺癌更可能位于胃食管结合部（食道粘膜）上方和右上象限中
在胃粘膜萎缩的患者中，胃食管结合部腺癌倾向于位于胃食管结合部下方的胃粘膜中
引自：DigEndosc.,29Suppl2:26-36
总结
SiewertII型的胃食管结合部腺癌可以分为两个亚型，一种与内镜下胃粘膜萎缩相关，另一种则与萎缩无关。前者更可能位于胃食管结合部下方并与幽门螺杆菌感染相关，而后者更可能位于胃食管结合部上方并与GERD相关。内镜下胃粘膜萎缩的存在与否对胃食管结合部腺癌的诊断具有病因学意义。
参考文献：
GastrointestEndosc;75:-44
GastrointestEndosc;77:-82
DigEndosc.,29Suppl2:26-36
青海涛
医院
消化内科副主任医师
日本京都医科大学、NTT关东病院、千叶癌中心访问学者
擅长：
内镜微创手术（ESD/EFR/STER/POEM）
门诊时间：周二、三下午，预约电话-
