各位好，我是小周，今天我们讲消化系统常见疾病。这节课讲的太及时，因为早晨我刚做完胃镜，查出来的结果就是反流性食管炎。因为我出现了吞咽后胸骨后痛的症状。，所以在主诉时，我直接就告诉医生可能是这个病，事实证明小周药师已经可以向小周医生挺近了。
酸相关疾病是胃酸引起消化道疾病的总称，是消化系统疾病中最常见的一类疾病，需要抑酸治疗。包括胃食管反流病、消化性溃疡、卓艾综合征及急性胃粘膜损伤。常用的药物我们已经在药二讲了很多，今天主要了解胃食管反流病的分类，治疗药物的选择和临床使用的注意事项。
知识点：
第一节 胃食管反流病
一、病因及发病机制
胃食管反流病（GERD）可以分为两类，一类是胃、十二指肠内容物返流至食管，引起的不适症状称为非糜烂性胃食管反流病（NERD），还有一类是食管黏膜破损引起的，称为反流性食管炎（RE）。
其病因及发病机制由多种因素造成，是抗反流防御机制与反流物攻击失去平衡的结果。
1.抗反流防御机制——差●餐后一过性下食管括约肌松弛：——食物（过饱、高脂饮食、巧克力）●食管自上而下的推进型蠕动能力下降——与增龄相关。●食管黏膜屏障破坏——吸烟、酗酒、药物。2.反流物攻击作用——强●胃酸、胃蛋白酶——是反流性食管炎主要因素；●胃酸、胆汁混合型——更严重反流性食管炎；●胃排空减慢——可以加重反流。
二、诊断与治疗
胃食管反流病（GERD）
分类
●非糜烂性胃食管反流病（NERD）●反流性食管炎（RE）
临床特点
症状——反酸、烧心、胸痛并发症——出血、食管溃疡、Barrett食管（癌前病变）
治疗
——抑酸治疗。（促动力剂不能起到治疗作用）1.RE：强力抑酸（PPIbid约8周），然后维持治疗8～12周；2.NERD：抑酸治疗4周，改为按需治疗，不宜长期用抑酸剂
——反流性胸痛发作1.≤3次/周，临时对症处理（铝碳酸镁、硫糖铝悬液）。2.食管痉挛性胸痛剧烈者，可临时用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜长期服用，否则会引起下食管括约肌松弛，加重反流
药物代表药物不良反应注意事项质子泵抑制剂
(PPIs)
奥美拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑长期服用影响钙吸收，可致骨质疏松；VB12和VC吸收下降、便秘、口干奥美拉唑可使氯吡格雷疗效降低（CYP2C19），餐前服用H2受体拮抗剂
(H2RA)
法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁西咪替丁影响性功能，肝损害黏膜保护剂铝碳酸镁、硫糖铝、枸橼酸铋钾便秘，铋剂导致黑便，长期服用脑肾毒性铋剂不与牛奶同服，铝剂影响铁、钙、磷的吸收，且引起便秘促胃动力药多潘立酮、莫沙必利、伊托必利多潘立酮可使男性乳房女性化以及心脏风险多潘立酮促进上消化道运动，必利是全消化道三、用药注意事项
（1）应警惕长期服用抑酸剂带来的不良反应 如：钙吸收障碍引起骨质疏松和脆性骨折；维生素B12吸收障碍引起巨幼贫、神经症状；维生素C吸收障碍引起缺铁贫血。（2）RE患者抑酸治疗为主强度和时间超过消化性溃疡；促动力剂不能起到治疗作用；多潘立酮（吗丁啉）可能引起心脏相关风险，建议限制使用。
（3）中华医学会消化病学分会Hp学组建议:RE患者给予根除Hp治疗。（4）食管外反流表现如夜间哮喘——可诊断性晚间抑酸治疗，观察疗效；慢性咽炎——需要至少抑酸治疗3～6月方能见效，要权衡利弊。
四、患者教育1.控制体重。戒烟限酒，避免凉性、酸性和辛辣饮食，减少脂肪摄入。2.避免饱餐和餐中饮水、睡前3小时内进食。3.餐后散步，不要立即平卧。4.夜间反流严重者可头侧、床脚加高10～20cm。5.避免可能加重返流症状的药物：如钙通道阻滞剂、茶碱类、镇静剂、硝酸盐、雌激素。停用可引起食管损害的药物：阿仑膦酸盐、多西环素、氯化钾、铁。
PS：阿仑膦酸盐广泛用于骨质疏松，正确服药方法→空腹服用，～mL白开水送服，并保持立/坐位30分钟。
练习题:
1、患者，女，55岁，因“反复发作，胸骨后疼痛2年，伴反酸、胃灼热。诊断为积食。”就诊。食管测压提示食管下括约肌（LES）压力6mmHg，结合胃镜检查结果，临床诊断为胃食管反流病。医师处方奥美拉唑肠溶片20mg，bid强化抑酸治疗。胃食管反流病的治疗应注意调整生活方式。关于对病例患者调整生活方式的说法，错误的是
A.戒烟酒
B.餐中多饮水
C.控制体重
D.避免高脂饮食
E.抬高床头
2、硫糖铝所致的主要不良反应是
A.腹痛
B.黑便
C.皮炎
D.性功能减退
E.便秘
3、患者，女，55岁，因“反复发作，胸骨后疼痛2年，伴反酸、胃灼热。诊断为积食。”就诊。食管测压提示食管下括约肌（LES）压力6mmHg，结合胃镜检查结果，临床诊断为胃食管反流病。医师处方奥美拉唑肠溶片20mg，bid强化抑酸治疗。关于奥美拉唑肠溶片用药教育的说话，错误的是
A.适宜餐前30分钟服用
B.应整片吞服
C.用药后可能出现口干、便秘等不良反应
D.长期用药后可能会出现维生素K缺乏
E.长期用药后可能会出现骨质疏松
4、患者，女，48岁，患有胃食管反流病，服用兰索拉唑治疗，近期诊断为高血压，血压/90mmHg，为了避免加重食管反流症状，应避免使用的降压药是
A.吲达帕胺
B.哌唑嗪
C.卡托普利
D.氯沙坦
E.硝苯地平
答案与解析：
1、B
该患者患有胃食管反流病，日常需控制体重，避免饱餐和餐中饮水及睡前3小时内进食。每餐8分饱，可在两餐之间加餐（B错，为本题正确答案）。患者应控制体重（C对），避免凉食、辛辣、酸性饮食和咖啡；减少脂肪摄入（D对）；戒烟戒酒（A对）；餐后散步，不要立即平卧，夜间反流严重者可头侧、床脚各加高10～20cm（E对）；避免引起负压增高；避免可能加重反流症状的药物，如钙通道阻滞剂等。
2、E
硫糖铝所致的主要不良反应是便秘（E对）。硫糖铝是有效的抗消化性溃疡药，具有保护溃疡面，促进溃疡愈合的作用。其作用机制是在酸性环境下，本品解离出硫酸蔗糖复合离子，复合离子聚合成不溶性的带负电荷的胶体，能与溃疡面带正电荷的蛋白质渗出物相结合，形成一层保护膜覆盖于溃疡面，促进溃疡愈合。还具有吸附胃蛋白酶和胆汁酸作用；促进内源性前列腺素的合成以及吸附表皮生长因子，使之在溃疡处浓集利于黏膜再生。适用于治疗胃及十二指肠溃疡。
3、D
质子泵抑制剂奥美拉唑长期服用时，可导致维生素B12和维生素C（D错，为本题正确答案）吸收下降。其用法是qd～bid，餐前30min（A对）。长期服用影响钙吸收，可致骨质疏松（E对）；可增加感染风险，便秘、口干（C对）。奥美拉唑肠溶片需整片服用（B对）。
4、E
对食管痉挛性胸痛剧烈者可临时用硝酸甘油或硝苯地平，但不宜长期服用，否则会引起下食管括约肌松弛，加重反流（E对）。吲达帕胺可引起血钾降低、血钠降低及血尿酸升高（A错）。哌唑嗪可引起直立性低血压（B错）。卡托普利可引起咳嗽、血钾升高、血管性水肿（C错）。氯沙坦可引起血钾升高、血管性水肿（D错）。
小周药师说：
下图是小周的检查结果，可以很明显看到食管前壁粘膜充血，黏膜破损，小周需要从今天开始服用埃索美拉唑，埃索美拉唑肠溶片是餐前服用，且RE患者需要连续服用一个月，在这一个月我需要注意钙的补充，多喝牛奶。本节内容不难，而且实用性很强，对于胃食管反流病的临床药物的选择和治疗方案要有一定的把握。此外，还需要注意最后我标蓝的那些加重返流症状的药物，如地平类，茶碱，阿仑膦酸钠等等，这个考过很多很多次。
年对于这一节的考察一个是药一考到的西沙比利因为心脏问题而退市，药三考到铋剂不与牛奶同服，以及药二考的奥美拉唑影响氯吡格雷是通过哪个酶，CYP2C19。
我把药二讲的这节相关的用药放在下面，大家可以自行复习
DAY：消化系统疾病用药（一）——抗酸剂与抑酸剂（一）
DAY：消化系统疾病用药（二）——抗酸剂与抑酸剂（二）
DAY：消化系统疾病用药（三）——胃黏膜保护剂与助消化药
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