食管腺癌(EAC)的发病率在西方国家近年来呈逐年上升的趋势,多个指南均建议对EAC的癌前病变Barrett食管(BE)进行内镜监测,目的在于使肿瘤处于可治愈分期时早期发现。
然而目前尚无随机试验的证据支持内镜监测BE可降低EAC的死亡率,且其增加了社会经济负担。故来自荷兰的DeJonge等就BE内镜监测的现状进行了评述,文章在线发表于近期的Gut杂志。
提出问题
有研究显示,仅不足8%的EAC患者既往有BE病史,且近期的一项研究结果显示,BE的癌变率显著低于既往预测值,这使内镜监测的重要性进一步降低了,不得不让我们重新思考内镜监测的意义。
消融技术的发展或可减少监测的必要性,然而实际上,长节段BE(LSBE)中BE和EAC的高复发率使得LSBE患者中仍需常规内镜监测。因此,如何分辨具有高癌变风险的BE并对其实施监测才是问题的关键。
多数指南制定监测间期仅仅基于是否存在异型增生,而约5%~10%的BE患者在诊断时即存在异型增生。其他指标如年龄、性别、内脏型肥胖和p53分子标志物等均为BE癌变的预测因素,然而尚未进行标准化和具体化并作为制定监测间隔的参考。在上述预测因素中,BE长度或为最重要的因素。
长度很重要
从传统意义上讲,BE的定义为食管下段至少有3cm以上的鳞状上皮被柱状上皮所替代,伴肠化生。而学界对3cm的长度始终具有争议。短节段BE(SSBE)的定义为长度3cm,在年由Spechler及其同事命名。LSBO和SSBO分别见于5%和15%的因反流症状行内镜检查的患者。虽然两者均可发展为EAC,但多项研究显示,病变节段的长度为癌变的风险因素。
有荟萃分析提示SSBE患者EAC年发生率显著低于总体BE患者,分别为0.19%和0.33%每年。一项分析BE内镜特点和癌变风险相关性的回顾性分析结果提示LSBE患者发展为EAC或高度异型增生(HGD)的风险为SSBE患者的7倍。
此外,一项纳入了例BE长度2cm的患者的前瞻性队列研究结果显示,BE长度每增加1cm,病变进展为HGD或EAC的风险增加11%。而美国的一项相似的研究显示,BE长度每增加1cm,病变进展为HGD或EAC的风险增加28%。
上述研究结果均证实,SSBE的癌变风险低于LSBE,亦即SSBE患者从内镜监测中获益更少。
指南怎么说
而不伴异型增生的SSBE远较LSBE多见,由此可见,基于BE长度的危险分层将是减少BE患者和社会经济负担的重要一步。由于在诊断BE时的病变长度和异型增生在后来的随访过程中很少发生改变,因此监测间隔可根据诊断时的数据来制定。而目前BE的指南尚未区分SSBE和LSBE的监测间隔。
英国胃肠病学会近期发布的指南对BE长度进行了区分,具体为:不伴异型增生的LSBE的监测间隔为2~3年,不伴异型增生的SSBE的监测间隔为3~5年,而BE长度1cm者无需监测。
此外,Pohl等的研究数据则进一步证实了根据BE长度进行危险分层的重要性。通过结合德国EAC发病率数据、新诊断为T1期EAC的队列的数据和既往有关BE患病率的研究的数据,研究者估测了不同长度BE每年的癌变率。结果显示,长节段、短节段及超短节段BE的年癌变率分别为0.24%、0.03%和0.01%。
即为了发现1例癌症,位SSBE患者和位超短节段BE患者需每年进行内镜监测,再次提示对上述患者进行内镜监测意义不大。但该研究的局限性在于仅纳入了T1期EAC,实际上多数EAC在发现时处于更晚的T分期。
重要意义
然而,Pohl等的研究仍具有重要意义。发展并验证基于人口学、环境、内镜、组织学和分子标志物的更为广泛的预测模型是目前的主要任务。
为减少经济负担,预测模型应能够准确区分低风险亚组和高风险亚组,以便在低风险亚组中停止内镜监测,如不伴异型增生的女性SSBE患者。与此同时,BE长度作为EAC癌变风险已有充足的证据,在未来制定BE监测间隔时应根据BE长度进行区分。
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