接上一期（7月15日）中国消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识（三）
消化道内镜诊疗技术是消化道疾病最常用、最可靠的方法，但也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加。目前我国已有很多单位开展了镇静/麻醉下的消化内镜操作，且有逐渐推广的趋势，业已积累了丰富的临床经验。但是，需要认识到，镇静/麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。我国目前尚无相关指南或专家共识。因此，非常有必要在广泛征求消化内镜和麻醉医护人员意见和建议的基础上形成相关的专家共识，从而规范其适应证、禁忌证、操作流程、各种消化内镜镇静/麻醉、特殊人群的镇静/麻醉以及相关并发症防治等，以利于我国镇静/麻醉下消化内镜诊疗工作的安全普及和推广。
常见消化内镜诊疗的镇静／麻醉
消化内镜诊疗的镇静/麻醉适用于胃镜、结肠镜、小肠镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM等多项内镜诊疗技术。由于各项具体内镜操作不同，其对镇静及麻醉的要求也有所不同。
胃镜诊疗的镇静/麻醉传统胃镜诊疗采用咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不适、咳嗽、恶心呕吐等痛苦感，不仅影响检查的准确性、易引发并发症，而且导致部分患者难以接受和惧怕再次诊疗。静脉注射咪达唑仑对不良刺激的抑制效果较差，胃镜经过咽喉时保护性反射未被完全抑制，患者可出现恶心、咽喉紧缩，使胃镜有时不能顺利通过咽部。因此，合用芬太尼或舒芬太尼有利于检查和治疗。
目前临床一般胃镜检查及简单活检与治疗采用单纯静脉注射丙泊酚即可满足要求。
成人静脉注射10-40mg丙泊酚与1ug/kg芬太尼用于胃镜检查也可产生深度镇静，患者处于松弛状态，胃镜在视野清楚的情况下，可轻贴咽后壁滑行进镜，顺利进入食管，能避免因胃镜刺激咽后壁所致的恶心呕吐和呛咳；消化道平滑肌松弛，可避免剧烈呕吐引起的贲门黏膜损伤，也避免消化道平滑肌强烈收缩后与镜头碰触而导致的损伤。该方法可使诊疗过程安全、顺利地进行，有利于操作者进行更细致检查，减少漏诊误诊，提高检查成功率。
结肠镜诊疗的镇静／麻醉结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊疗中，由于不影响呼吸道，其安全性高于胃镜检查。但操作时间较长，刺激较强，尤其肠管注气及被牵拉可引起恶心、疼痛，甚至肠袢或肠痉挛等，给患者带来不同程度的痛苦。一些患者因此恐惧结肠镜检查而延误病情。成人静脉注射10-40mg丙泊酚，或者之前给予小剂量的咪达唑仑（1-2mg）和（或）芬太尼（30-50ug）或舒芬太尼（3-5ug），均可使患者达中度镇静状态，并通过适时追加丙泊酚，维持该镇静状态至肠镜到达回盲部时停药。
临床上常用深度镇静或全麻方法，即静脉注射丙泊酚首次剂量（1-2mg/kg），诊疗中静脉间断注射或持续输注丙泊酚维持，直至开始退出内镜时停药。
镇静/麻醉下肠管松弛、患者疼痛反应消失也使肠穿孔和出血的可能增加，因此镇静/麻醉下的结肠镜须由经验丰富、操作熟练的高年资内镜医师操作完成。
小肠镜的镇静/麻醉小肠镜的检查时间较长，通常在30min-2h左右。除非患者有麻醉禁忌，无论采用经口或经肛途径的小肠镜检查都应在深度镇静／麻醉下实施，以避免患者痛苦，获得患者配合。国内研究表明，静脉缓慢注射小剂量右美托咪定（0.4ug/kg）可减少丙泊酚用量，避免大剂量丙泊酚对循环系统的抑制，术中未见严重呼吸抑制，具有良好安全性。采用经口途径时，宜采用气管内插管全身麻醉，以有效保护呼吸道，避免检查过程中发生反流误吸。在经肛途径时，如果患者有肠梗阻存在或胃内有大量液体潴留，也应采用气管内插管全身麻醉，以免出现意外。
EUS的镇静／麻醉
与普通胃镜相比，超声胃镜时间相对较长，且需在病变部位注入较多水；超声内镜引导下细针穿刺活检术要求胃肠道蠕动减弱或消失，以便穿刺针定位，提高穿刺准确性与活检阳性率。患者长时间感觉恶心、疼痛等不适，因此应采用麻醉/深度镇静。但需要注意，超声胃镜探头需要在水中检查病变，这样增加了镇静/麻醉患者呛咳、误吸的风险。因此要求内镜医师控制注水量，并及时吸除水，并采取操作最少、时间最短的原则。若病变部位位于食管中上段，则应实施气管内插管全身麻醉，以策安全。
ERCP的镇静／麻醉接受ERCP的患者多为老年，常较焦虑，且合并症较多；在操作过程中需要患者侧俯卧或俯卧，患者胸部与腹部受压，对呼吸产生明显影响；ERCP操作时间较长，刺激较强，应当给予充分镇静，以减轻患者痛苦，提高患者配合度，从而减少术后并发症。因此与一般消化内镜操作相比，ERCP的镇静/麻醉风险更大。ERCP以往的镇静方案为静脉注射咪达唑仑1-2mg复合哌替啶25-50mg。
可在常规气管内插管全身麻醉下实施ERCP。也可在非气管内插管下采用丙泊酚，或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法，如靶控输注丙泊酚（1.5-3.0ug/ml）与瑞芬太尼（1-2ng/ml）。实施非气管内插管全身麻醉行ERCP，宜使用鼻咽通气管。这类患者选用右美托咪定复合瑞芬太尼可能也有较大的优势。
其他消化内镜的镇静/麻醉 内镜下介入治疗主要包括息肉与平滑肌瘤的摘除、上消化道内异物的取出、食管白斑和Barrett食管的内镜治疗、ESD、EMR、POEM等。这些治疗性内镜操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，要求患者高度配合。患者感觉恶心、反复呕吐等不适使得胃肠道蠕动增加，操作者定位困难，从而延长操作时间，且有贲门撕裂的风险。因此这些治疗性内镜操作常需要在深度镇静/麻醉下进行，必要时实施气管内插管全身麻醉，以提高治疗成功率与患者满意度。
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