william grady,美国fred hutchinson癌症中心副教授,美国华盛顿大学医学院胃肠病学组组长。虽然gerd在临床上很常见,但其诊断和治疗并不是十分直观和容易。
gerd的典型与非典型表现
目前,通常将gerd定义为由胃内容物异常反流所致黏膜损伤的慢性症状。但因为胃食管反流是生理性的,偶尔发生反流症状并不需要处理,而且其症状描述也存在差异,因此这一定义尚存在一些问题。
gerd的并发症
gerd可导致许多严重的并发症,胃肠道的并发症主要包括溃疡、出血、狭窄、barrett食管及食管腺癌(eac)。
barrett食管是一种特殊的gerd相关并发症,它与食管腺癌发病风险的升高相关。近几年,美国barrett食管与eac的发病率显著升高。据估计,2006年的新发病例为14550例,其中与eac相关的死亡患者为13770例,这使得食管腺癌成为西方增长最为迅速的实体癌。barrett食管的定义为:(1)处于胃食管交界处;(2)长 barrett食管> 3 cm,短 barrett食管< 3 cm;(3)鉴别活检点要区分贲门和食管;(4)识别特异性肠化生 (杯状细胞)。
barrett食管的分子生物学
目前有组织化生-异型增生-癌的发展顺序证据,be可能逐渐进展为低度异型增生、高度异型增生、黏膜内癌和浸润性癌。已有研究显示,fhit基因产物改变是从组织化生到异型增生期间的早期事件。而p53基因突变可能发生在从低度异型增生到高度异型增生的转变期间。在形成浸润性癌期间,其典型的特征是出现apc基因突变、p16基因的超甲基化、凋亡及细胞黏附力的下降。随着人们对be 和eac认识的深入,将有希望发现一些生物学标记,以指导be 和 eac的诊断和治疗。
gerd与 barrett食管间的关系
有研究显示,gerd 持续时间与be发病增加相关,在患gerd超过10年的患者中,barrett食管的发病率明显升高,而gerd 频率及严重程度与barrett食管无关。 根据以往的研究,barrett筛查指南将筛查对象设定为:(1)长期存在gerd 症状 (> 5年);(2)gerd症状严重到需要就医;(3)白种人;(4)男性;(5)年龄> 50;(6)出现报警症状。目前关于筛查还存在争议,但是对于高危人群还是有必要实行内镜检查,同时给予随访。
barrett食管未来的研究方向包括:(1)be遗传学危险因素的识别;(2)寻找生物标志物预测肿瘤进展;(3)花费少且可被广泛接受的筛查技术 ;(4)利用影像学技术识别不典型增生;(5)利用内镜下切除的方法根除be。
现场讨论
问:采用dis诊断gerd是否已经应用于临床?
周丽雅教授:我们的工作目前仅限于动物试验,虽然dis是一个非常好的指标,但是需要应用透射电镜,目前只有大学的研究中心有这种设备,而且费用昂贵,因此还没有应用于临床。
问:有研究报道,一氧化氮(no)参与了gerd及barrett 食管的发生,请问您怎么看?
grady教授:在barrett 食管的发生过程中,确实存在很多分子生物学变化,虽然有一些研究证实no参与了这个变化,但其依据力度还不是很强,或许随着研究的进展,有可能会因此而提出barrett 食管的化学性预防。
问:目前的gerd研究都是针对酸反流,但弱酸反流或者非酸反流也可引起症状,甚至引起dis,请问这方面研究的进展如何?
周教授:除了反流,应激也可导致dis,我们现在正进行一些动物实验,包括应激状态及一些药物的影响,虽然统计结果还没有出来,但初步显示是有影响的。在功能性烧心的患者中是否存在dis改变,也有学者正在做这方面的工作,结果尚待公布。
问:采用高清内镜进行gerd诊断,是否有新的进展?
周教授:关于高清内镜和放大内镜在nerd诊断中的应用,我们过去做过一些工作,其他同道也在做,确实发现存在一些变化,但是目前的难点在于barrett食管的鉴别上。grady教授在报告中谈到,他们对barrett 食管的诊断主要依靠组织学,即发现杯状细胞,而我们国家主要依靠柱状上皮的变化。因此完全依靠内镜诊断nerd还存在一些困难,我们正在寻找其他一些指标,高清晰内镜是方法之一。
问:barrett 食管的诊断标准在世界各国之间还存在差异,最近在scan j gastroenterol上发表了一篇文章,报告了一项对700多例barrett 食管患者进行的为期12年的随访,发现有肠化生的患者与无肠化生的患者之间,癌变率没有差异,从而进一步支持了无需肠上皮化生即可诊断barrett食管,请问grady教授,对此有何看法?
grady教授:在barrett食管诊断方面确实还存在一些困惑。在barrett 食管患者中,有一些癌变率较高,有一些则较低。我认为,问题关键在于我们还不能确定barrett 食管转变为腺癌的危险因素,肠上皮化生可能只是我们想到的一个危险因素,可能还存在其他危险因素。一些新内镜技术,如放大内镜,可能会帮助我们早期发现哪些上皮存在高度癌变倾向。在一项纳入700例患者的研究中,有一些患者会发生癌变,但有很多原因在其中发挥作用。因此,在临床中我们应首先诊断出barrett 食管,然后再确定出癌变高危人群,并将其分为高风险组和低风险组,进行严密随访,控制食管腺癌的发生。
虽然gerd在临床上很常见,但其诊断和治疗并不是十分直观和容易。
gerd的典型与非典型表现
目前,通常将gerd定义为由胃内容物异常反流所致黏膜损伤的慢性症状。但因为胃食管反流是生理性的,偶尔发生反流症状并不需要处理,而且其症状描述也存在差异,因此这一定义尚存在一些问题。
gerd的并发症
gerd可导致许多严重的并发症,胃肠道的并发症主要包括溃疡、出血、狭窄、barrett食管及食管腺癌(eac)。
barrett食管是一种特殊的gerd相关并发症,它与食管腺癌发病风险的升高相关。近几年,美国barrett食管与eac的发病率显著升高。据估计,2006年的新发病例为14550例,其中与eac相关的死亡患者为13770例,这使得食管腺癌成为西方增长最为迅速的实体癌。barrett食管的定义为:(1)处于胃食管交界处;(2)长 barrett食管> 3 cm,短 barrett食管< 3 cm;(3)鉴别活检点要区分贲门和食管;(4)识别特异性肠化生 (杯状细胞)。
barrett食管的分子生物学
目前有组织化生-异型增生-癌的发展顺序证据,be可能逐渐进展为低度异型增生、高度异型增生、黏膜内癌和浸润性癌。已有研究显示,fhit基因产物改变是从组织化生到异型增生期间的早期事件。而p53基因突变可能发生在从低度异型增生到高度异型增生的转变期间。在形成浸润性癌期间,其典型的特征是出现apc基因突变、p16基因的超甲基化、凋亡及细胞黏附力的下降。随着人们对be 和eac认识的深入,将有希望发现一些生物学标记,以指导be 和 eac的诊断和治疗。
gerd与 barrett食管间的关系
有研究显示,gerd 持续时间与be发病增加相关,在患gerd超过10年的患者中,barrett食管的发病率明显升高,而gerd 频率及严重程度与barrett食管无关。根据以往的研究,barrett筛查指南将筛查对象设定为:(1)长期存在gerd 症状 (> 5年);(2)gerd症状严重到需要就医;(3)白种人;(4)男性;(5)年龄> 50;(6)出现报警症状。目前关于筛查还存在争议,但是对于高危人群还是有必要实行内镜检查,同时给予随访。
barrett食管未来的研究方向包括:(1)be遗传学危险因素的识别;(2)寻找生物标志物预测肿瘤进展;(3)花费少且可被广泛接受的筛查技术 ;(4)利用影像学技术识别不典型增生;(5)利用内镜下切除的方法根除be。
现场讨论
问:采用dis诊断gerd是否已经应用于临床?
周教授:我们的工作目前仅限于动物试验,虽然dis是一个非常好的指标,但是需要应用透射电镜,目前只有大学的研究中心有这种设备,而且费用昂贵,因此还没有应用于临床。
问:有研究报道,一氧化氮(no)参与了gerd及barrett 食管的发生,请问您怎么看?
grady教授:在barrett 食管的发生过程中,确实存在很多分子生物学变化,虽然有一些研究证实no参与了这个变化,但其依据力度还不是很强,或许随着研究的进展,有可能会因此而提出barrett 食管的化学性预防。
问:目前的gerd研究都是针对酸反流,但弱酸反流或者非酸反流也可引起症状,甚至引起dis,请问这方面研究的进展如何?
周教授:除了反流,应激也可导致dis,我们现在正进行一些动物实验,包括应激状态及一些药物的影响,虽然统计结果还没有出来,但初步显示是有影响的。在功能性烧心的患者中是否存在dis改变,也有学者正在做这方面的工作,结果尚待公布。
问:采用高清内镜进行gerd诊断,是否有新的进展?
周教授:关于高清内镜和放大内镜在nerd诊断中的应用,我们过去做过一些工作,其他同道也在做,确实发现存在一些变化,但是目前的难点在于barrett食管的鉴别上。grady教授在报告中谈到,他们对barrett 食管的诊断主要依靠组织学,即发现杯状细胞,而我们国家主要依靠柱状上皮的变化。因此完全依靠内镜诊断nerd还存在一些困难,我们正在寻找其他一些指标,高清晰内镜是方法之一。
问:barrett 食管的诊断标准在世界各国之间还存在差异,最近在scan j gastroenterol上发表了一篇文章,报告了一项对700多例barrett 食管患者进行的为期12年的随访,发现有肠化生的患者与无肠化生的患者之间,癌变率没有差异,从而进一步支持了无需肠上皮化生即可诊断barrett食管,请问grady教授,对此有何看法?
grady教授:在barrett食管诊断方面确实还存在一些困惑。在barrett 食管患者中,有一些癌变率较高,有一些则较低。我认为,问题关键在于我们还不能确定barrett 食管转变为腺癌的危险因素,肠上皮化生可能只是我们想到的一个危险因素,可能还存在其他危险因素。一些新内镜技术,如放大内镜,可能会帮助我们早期发现哪些上皮存在高度癌变倾向。在一项纳入700例患者的研究中,有一些患者会发生癌变,但有很多原因在其中发挥作用。因此,在临床中我们应首先诊断出barrett 食管,然后再确定出癌变高危人群,并将其分为高风险组和低风险组,进行严密随访,控制食管腺癌的发生。
