胃癌（gastriccancer）是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，好发于50～80岁的人群，但近年来年轻胃癌患者数量显著上升。
我国是胃癌的高发国。年，我国有67.9万人新患胃癌，因胃癌死亡人数达到49.8万，分别占癌症总人数的16%和18%。
胃癌的癌前状态包括癌前疾病和癌前病变两类。癌前疾病包括：重度萎缩性胃炎、残胃、恶性贫血等；癌前病变主要是上皮内瘤变。
手术治疗是治疗胃癌的最主要方法，内镜也已经成为胃癌诊断、分期和治疗的常用手段。近日，美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）发布了最新的胃癌的治疗指南。其中有关内镜治疗和手术治疗的原则如下：
内镜治疗原则
1.内镜治疗?当病灶直径≤2cm，在组织病理学上已显示出高度分化或中等分化，未穿透浅表黏膜下层，未表现出淋巴管浸润（LVI），并具有明显的外侧和深部边界时，可以认为是早期胃癌，是内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离（ESD）的适应症。
ESD整体切除胃部小病变已被证明比EMR更能治愈体积较小的早期胃癌，但需要更高的技能和仪器来进行操作，而且并发症风险更高。
?日本胃癌指南建议，对于直径≤2cm且无相关溃疡形成的早期胃癌病灶，应考虑EMR或ESD。
?当胃癌为低分化，有LVI证据，浸入到深部黏膜下层，有较明显的向侧方、深部或淋巴结转移时，单纯通过EMR或ESD治疗是不够的，建议行胃切除与淋巴结清扫术。
?化疗或放疗后进行超声内镜（EUS）不利于对胃癌治疗后分期判断的准确率。同样，化疗或放疗后进行活检，可能无法准确判断病灶是否残留，但仍可提供有用的信息。
?内镜下肿瘤消融可以短期控制出血。尽管胃空肠吻合术可能对具有较长生存期的患者更有效，但内镜下支架置入可有效缓解食管胃交界处（EGJ）或胃出口的肿瘤梗阻。
?在胃部远端不受肿瘤累及，或放置空肠造口管的情况下，可放置胃造瘘管以长期缓解厌食、吞咽困难或营养不良。
2.治疗后监测?胃癌治疗后，需要行内镜检查以观察黏膜表面变化，对肉眼可见的异常部位应进行多次（4～6次）活检。
狭窄处也应该进行活检以排除肿瘤性因素。EUS结合内镜检查对复发肿瘤具有较高敏感性。如果发现可疑的淋巴结或胃壁增厚，则应进行EUS引导的细针抽吸（FNA）。
手术治疗原则
1.N分期判断?通过CT扫描（胸部、腹部和骨盆）±EUS（如果CT上没有发现转移性疾病）来确定分期。
?如果考虑在不进行术前治疗的情况下进行手术切除，腹腔镜检查可能有助于检测术前影像学检查发现的cT3和/或cN+病的影像学隐匿转移性疾病。如果腹腔镜检查和细胞学检查是分开进行的，则也应进行腹膜冲洗。
?接受术前治疗的患者，应考虑进行腹腔镜检查和腹膜冲洗。
?腹膜细胞学检查阳性（在没有可见的腹膜植入物的情况下进行）与预后不良有关，被定义为pM1期。
2.Siewert分型?对所有累及食管胃结合部（EGJ）的腺癌患者，应进行Siewert肿瘤分型。
SiewertI型：发生于食管远端黏膜（通常与Barrett食道有关），中心位于EGJ上方1-5cm内。
SiewertII型：真正位于EGJ的贲门腺癌，肿瘤中心在EGJ上方1cm和下方2cm内。
SiewertIII型：贲门下癌，肿瘤中心位于EGJ下方2-5cm之间，可浸润贲门和食管远端。
Siewert分型图源：参考文献1
?SiewertIII型病变可定义为胃癌，必要时，可能需要进行额外的食管切除术。
3.不可切除肿瘤?在影像学上高度可疑，或经活检证实肠系膜或主动脉旁淋巴结根部的肿瘤浸润侵入，或包绕主要血管结构（脾血管除外）；
?远处转移或腹膜种植播散（包括腹膜细胞学阳性）。
4.可切除的肿瘤?仅限于黏膜（T1a）的Tis或T1肿瘤可能是内镜下黏膜切除术（EMR）的适应症。
?T1b-T3：胃切除范围足够大以达到边缘活检阴性（通常距离恶性肿瘤≥4cm）。胃切除术式包括：远端胃切除术、胃大部切除术和全胃切除术。
?T4肿瘤需要整体切除病变部分。
?胃切除应包括局部淋巴结——即胃周淋巴结（D1）和沿腹腔干命名的血管（D2），检查至少15个淋巴结。
D1和D2淋巴结清扫术：
D1需要进行胃切除术，同时切除大网膜和小网膜（这将包括沿左右心脏的淋巴结，沿右胃动脉的幽门上和幽门下方区域）；
D2是在D1上加沿左胃动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有结节。
?不需要常规或预防性脾切除术。当涉及脾脏或肺门时，可行脾切除术。
?可考虑在某些患者中放置胃管（特别术后需放化疗的患者）。
5.姑息治疗?对于不能治愈的患者，为缓解其症状（梗阻或无法控制的出血），可考虑行胃切除术。
?无需进行淋巴结清扫术。
?对于适合手术且预后较好的患者，如有胃出口梗阻，胃空肠吻合术（开放式或腹腔镜）优于腔内支架置入术。
?可以考虑行胃造口术和/或胃管置入。
指南编译：侯秋科
责任编辑：粥悦
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dxy.cn题图来源：站酷海洛参考文献：1.IchikuraT,ChochiK,SugasawaH,etal．Proposalforanewdefinitionoftruecardiacarcinoma［J］.JSurgOncol,,95(7):-.