由中华医学会消化内镜分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组主办的“第2届全国消化系早癌青年医生高峰论坛”在京召开，旨在为中国青年内镜医生和病理医生搭建一个相互沟通的平台，以更好地分享消化系早癌诊治的临床经验，最终为消化系早癌患者提供早期发现、早期诊断及早期治疗的高质量服务。
首都医科医院张澍田教授、医院纪小龙教授、医院傅光义教授和首都医院陈光勇教授应邀担任本次会议主持。日本新医院竹内学教授和首都医科医院金木兰教授分别围绕了早期食管癌诊治的最新进展和致内镜医生及病理医生建议进行了精彩的报告。现撷取精要，以飨读者。
早期食管癌诊断的新进展
食管癌流行病学调查显示，在日本，扁平上皮癌占到95%，Barrett食管腺癌占到5%，死亡率达9.3/10万。竹内学教授主要从内镜观察注意事项以及食管癌浸润深度诊断等几个方面，同与会者分享了早期食管癌诊治的新进展，并强调了食管癌的内镜检查和早期治疗的重要性。
内镜观察注意事项：①食管狭窄部位导致观察病变困难，其原因包括食管第一和第三生理狭窄、屈曲、蛇行、壁外性压迫等。其对策为通过充气、抽气来观察食管壁的伸展性，另外可通过插入或拔出内镜进行仔细观察。②病变呈轻微颜色变化，血管异型性弱，即使采用NBI也很难发现病变。其对策为通常在NBI观察到有些异常征象时，可采用碘染色进行进一步观察。竹内学教授通过1例病例演示指出，对于壁外性压迫病变，应反复充气、抽气，仔细观察才可能观察到轻度异常病变。
食管癌浸润深度的诊断：年，日本食管疾病学会将食管癌分为表浅型和进展型两类，根据表浅型（0型）食管癌的内镜下征象将其分为表浅隆起型（0-Ⅰ型）、表浅平坦型（0-Ⅱ型）和表浅凹陷型（0-Ⅲ型）3种。表浅平坦型又分为轻度隆起型（0-Ⅱa型）、平坦型（0-Ⅱb型）、轻度凹陷型（0-Ⅱc型）3个亚型。
0-Ⅰ型，有1mm以上显著的隆起，大多数为黏膜下层（SM）浸润癌，浸润深度为黏膜下层中1/3（SM2），如果表面呈白色且为颗粒状或乳头状结构，浸润深度可能浅一些。0-Ⅱa型，病变呈白色或为半透明白斑样病变，浸润深度为黏膜上皮层（EP）/黏膜固有层（LPM），如果观察到粗大颗粒状结构，且有轻度伸展性不良，可能浸润到黏膜肌层（MM）。0-Ⅱb型浸润深度为EP/LPM。0-Ⅱc型，凹陷深、凹陷表面颗粒状结构明显、碘染色不明显等情况，表明浸润深度较深。0-Ⅲ型，伴有边缘隆起，浸润到黏膜下层可能性大。
NBI是判定食管癌浸润深度的重要手段。NBI是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道疾病，NBI结合放大内镜基本可以达到光学活检的目的，并能提高黏膜表面细微结构及微细血管的对比度。目前NBI已用于Barrett食管癌、早期食管癌、早期胃癌、息肉、腺瘤等消化道疾病的诊断。
当实施食管内镜检查，插入食管时通常采用白光模式，拔出时采用NBI模式观察。NBI可以观察到超微小癌（2mm以下），观察到的血管特点是上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）扩张、蛇行、口径不同、形状不均一，当这几种异常同时出现时说明为癌。研究显示，IPCL与病变浸润深度有关，随着病变浸润深度增加，血管直径也逐渐增大。
日本食道学会对过去的2种分类（井上分类、有马分类）进行简化，制定了一个新的分类，主要用于诊断浸润深度以及肿瘤/非肿瘤的判定。分为3类：B1、B2和B3。B1指观察到袢状异常血管，血管形态为扩张、蛇行、口径不同、形状不均一、血管直径为20～30μm，浸润深度为EP/LPM。B2指观察到非袢状血管，血管呈多重状或不规则树枝状，浸润深度为MM/黏膜下层上1/3（SM1）。B3指观察到粗大的绿色血管，血管高度扩张，浸润深度为SM2。
此外，还有一个有助于诊断浸润深度的指标是靶血管区域（AVA），其定义为被血管包围且内无血管的区域。AVA大小和病变浸润深度相关。AVA大小＜0.5mm者称为小AVA，浸润深度相当于EP/LPM；0.5mm≤AVA大小＜3mm者成为中度AVA，浸润深度相当于MM/SM1；3mm及以上者成为大AVA，浸润深度相当于SM2。
最后竹内学教授指出，白光内镜和色素内镜是最基本的检查方法，在此基础上进行NBI观察或是NBI联合放大内镜观察，对于病变的发现、病变的性质及浸润深度的诊断十分有帮助。
致内镜医生及病理医生建议
金木兰教授首先介绍了在消化系侵袭性病变的诊断方面，中国使用的术语和日本有所差异。例如，在中国为结肠高级别上皮内瘤变，在日本为结肠黏膜内癌等。诊断的“混乱”折射出观点的差异。其次，在诊断癌的条件方面，中国与日本也有所差异。例如，对于结直肠癌，在中国只要浸润到黏膜下层，可以诊断为癌，而在日本是否诊断为癌取决于细胞学形态和组织结构变化。年，一项发表在《柳叶刀》杂志上的研究显示，对于可疑或确诊的胃癌标本，采用日本标准87%被诊断为胃癌，而采用西方标准38%被诊断为胃癌。之后，研究又发现日本与西方病理医生在诊断食管鳞状细胞癌和结肠癌标准方面的差异。这种差异是日本与其他国家消化系早癌发现率不同的主要原因。但金木兰教授也指出，此结论有一定局限性，该结论是基于良好的内镜诊断技术才能得出。
此外，金木兰教授还通过病例介绍，强调了两个重要观念。第一，是靶向活检，要取到肉眼或内镜下最可疑的组织，显微镜下才可能发现关键的病理证据。对于消化系早癌，需内镜诊断结合病理诊断方能提高诊断准确性。第二，临床医生同病理医师语言交流，有时候比看病理报告更重要。临床医生在综合各种信息之后，才能更好地进行个体化治疗。
后记：本次会议的病例讨论环节，重点探讨了以下3个方面：①如何区分低级别上皮内瘤变和癌；②内镜下浸润深度的判断；③如何取活检以及标本处理。例如，在标本处理上，若病变离切缘太近，不要用钉子固定，否则组织破损，病理制片不完整；对于较大病变，应标记病变的肛侧、口侧等信息。
此外，张澍田教授强调了内镜医生和病理医生之间的交流和配合应落到实处，切实提高消化系早癌诊断和治疗水平，使患者得到最大的受益，这才是消化系早癌诊疗的最高境界。
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