EPVentTrialEPVent-2Trial
一、EPVentTrial
研究背景
对于ALI/ARDS患者，使用小潮气量及高PEEP的机械通气方式能够改善生存率，然而，最优化的PEEP水平往往很难界定。在这项初步研究中，我们通过使用食道球囊导管来计算跨肺压。我们以此来推算胸腔内压，尽管技术的局限性可能影响测量的准确性，但可以找到一个相对合适的PEEP值来维持氧合，防止由于反复肺泡塌陷或过度膨胀导致的肺损伤。
研究方法
这是一项在波士顿一家医疗中心内科及外科ICU进行的单中心随机临床试验。
纳入标准：ALI/ARDS患者；排除标准：近期食道损伤或处于病理状态、主要支气管胸膜瘘、实体器官移植。
将接受机械通气的ALI/ARDS患者随机分为干预组（依据测定食道压来滴定PEEP）及对照组（依据ARDSnet上PEEP-FiO2表格法指导PEEP设置）。
研究的主要终点是氧合的改善，次要终点包括呼吸系统顺应性和患者预后。
在干预组，设置PEEP使呼气末跨肺压维持在0-10cmH2O，吸气末跨肺压低于25cmH2O。
在对照组，设置PEEP和潮气量，使吸气末气道压低于30cmH2O。
在两组患者中，机械通气的目标包括：PaO2维持在55-mmHg、SPO2维持在88-98%、pH维持在7.30-7.45、PaCO2维持在40-60mmHg。
研究结果
该研究最终纳入61名患者，食道压滴定组患者72小时的氧合指数明显高于对照组（P=0.）。这个影响结果在整个随访观察期（24h、48h、72h）都持续存在（P=0.）。另外，在食道压滴定组，24h、48h及72h患者呼吸系统顺应性亦明显优于对照组（P=0.01）。
研究结论
本研究显示，使用食道压指导PEEP设置能够显著改善氧合及呼吸系统顺应性。然而，多中心的临床试验需要进一步明确这种方法能否被广泛采用。
二、EPVent-2Trial
研究背景及目的
通过调整PEEP对抗胸腔内压能够减轻ARDS患者的肺损伤，改善临床预后。
与经验性高PEEP-Fio2设置相比，确定食道压(PES)（用于估测胸腔内压）指导PEEP滴定对于中重度ARDS患者是否有效。
研究方法
这是来自哈佛医学院麻醉重症疼痛中心的JeremyR.Beitler等人实施的一项多中心随机试验，纳入来自于美国和加拿大共14家医院，年龄≥16岁，中重度ARDS（PaO2:FiO2≤mmHg）发病36小时内的患者；排除标准包括食道压监测或高PEEP的禁忌证，放弃积极治疗，机械通气时间超过96小时等患者。纳入患者按1:1的比例随机分为食道压指导组或经验性PEEP-FiO2组。
在食道压指导PEEP组，PEEP每天进行至少一次的评估及调整，以保持呼气末跨肺压在0到6cmH2O之间。若吸气末的跨肺压超过20cmH2O,则进一步降低Vt至4ml/kg。若出现严重呼吸困难或酸中毒，在吸气末的跨肺压不超过20cmH2O时,可升高Vt至8ml/kg.一旦患者能耐受呼气末的跨肺压0cmH2O，FiO2≤0.5，24小时以上，则进入撤机流程。
在经验性PEEP-FiO2组，PEEP的设定则是达到目标氧合的最低PEEP-FiO2组合，经验性PEEP-FiO2来自于OSCILLATE试验的对照组。若平台压超过35cmH2O,则进一步降低Vt至4ml/kg。若出现严重呼吸困难或酸中毒，在平台压不超过35cmH2O时,可升高Vt至8ml/kg。当治疗失败所采取的挽救治疗措施包括：需要采取俯卧位通气、吸入支气管扩张剂、使用ECMO或者实施肺复张。
主要预后指标为包括死亡及存活者28天内无机械通气天数的分级复合评分。预先确定的次要预后指标包括28天病死率，存活者无机械通气天数，以及挽救治疗需求。
研究结果
研究纳入名患者（平均[SD]年龄，56[16]岁；46%为女性）且完成28天随访。
在年10月31日至年9月14日期间，食道压组（人）与经验性PEEP-FiO2组（98人）主要研究终点（28天内死亡及非机械通气天数复合评分）无差异，食道压组优势比为49.6%(95%CI，41.7%to57.5%);P=0.92。28天时，食道压组与经验组死亡率无差异（32.4%vs30.6%，P=0.88），无机械通气天数(中位数)无差异[15.5(0-23)vs17.5(0-23)，P=0.93]。与经验组相比，食道压组更少接受挽救治疗[4/(3.9%)vs12/98(12.2%)，P=0.04]。其他次要观察终点（28天、60天及1年的全因死亡率，28天内非机械通气天数，28天及60天的ICU住院天数及总住院天数，1年后功能状态）与安全终点（28天内非休克天数，气胸，支气管胸膜瘘，气压伤，第一个28天内急性肾损伤需要肾替代治疗及其他严重不良事件）均无差异。（见Table3）
分组7天内，两组患者的呼气末跨肺压、吸气末跨肺压、PEEP、平台压、呼气末食道压、PaO2:FiO2、气道驱动压、跨肺驱动压均无显著性差异（见Figure2）
研究结论
对于中重度ARDS患者，与经验性高PEEP-Fio2相比，PES指导PEEP设置不能显著改善死亡及无机械通气天数。这些结果不支持在ARDS患者进行PES指导PEEP滴定。
无限生机团队讨论
1.对于中重度ARDS患者，提倡小潮气量的肺保护性通气策略（Vt＜6ml/kg预测体重、Pplat≤30cmH2O），在PEEP选择前进行肺复张。
肺复张过程示意图
在肺复张过程中
