本日问题：文末有好片。我国是食管癌多发国家之一，每一年新病发例数超过22万例，死亡约20万例。据年《中国肿瘤登记年报》数据显示，食管癌是继胃癌、结直肠癌和肝癌后最常见的消化道肿瘤。我国食管癌以鳞癌为主，超过90%，鳞癌新病发例数约占世界的53%，腺癌则占18%。
超过90%的食管癌患者确诊时已进展至中晚期，5年生存率不足20%。初期食管癌通常经内镜下医治便可根治，疗效与外科手术相当，且具有创伤小、恢复快的优势，5年生存率可超过95%。
食管肿瘤筛查
该共鸣提到：符合第1项和2?6项中任一项者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象。（1）年龄超过40岁；（2）来自食管癌多发区；（3）有上消化道症状；（4）有食管癌家族史；（5）得了食管癌前疾病或癌前病变者；（6）具有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鱗癌等）。
内镜下病理活组织检查（以下简称活检）是目前诊断初期食管癌的金标准。内镜下可直观地视察食管黏膜改变，并可结合染色、放大等方法评估病灶性质、部位、边界和范围，一步到位地完成筛查和初期诊断。
内镜下食管黏膜碘染色结合指导性活检已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法。电子染色内镜等内镜新技术在初期食管癌筛查中的运用价值尚处评估阶段。初期食管癌内镜筛查流程见图1。
图1.初期食管癌筛查及内镜精查流程图（注：SM1为病变浸润黏膜下层上1/3；SM2为病变浸润黏膜下层中1/3）
内镜精查
1.检查前准备
（1）检查前应获得知情同意，告知患者注意事项，消除患者的恐惧感，按要求禁食、禁水。
（2）检查前可给予患者粘液祛除剂、祛泡剂、局部麻醉药物等，有条件的单位可使用静脉平静或麻醉。
2.内镜检查进程
（1）患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。进镜进程中仔细视察黏膜色泽、光滑度、蠕动及内腔的形状等。及时冲洗粘液、唾液或气泡。如发现病变需摄片并详细记录其具体部位、范围及形态。
（2）保证内镜图片数量和质量：国内学者较为推荐的摄影法认为完全视察上消化道应留图40张。视察食管时每隔5cm最少摄片1张，病灶处另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。
3.内镜检查技术
（1）普通白光内镜：食管黏膜病灶可表现为红区、糜烂灶、斑块、结节、黏膜粗糙、局部黏膜上皮增厚。内镜医师应提高对上述特点的认识，注意视察黏膜的细微变化，锁定可疑区域是展开后续精查的基础。
（2）色素内镜：利用染料使病灶与正常黏膜在色彩上构成鲜明比较，可清晰显示病灶范围，并指点指导性活检。最经常使用染料为碘液，可选染料还包括甲苯胺蓝等，可单一染色，也可联合使用。
（3）电子染色内镜：通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，突出病变特点，又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及耗时长等不足。电子染色内镜和白光内镜之间可反复切换，操作更加简便。
窄带成像技术（NBI）已广泛应用于临床，在食管鳞癌筛查和诊断方面有独特优势。智能电子分光技术（FICE）可进行多种光谱组合，从而取得不同黏膜病变的最好图象。智能电子染色内镜技术（IScan）在表面增强、对比度、色调处理方面有了很大提升。蓝激光成像技术（BLI）可得到更大的景深并保证亮度。上述技术的运用尚需深人研究。
（4）放大内镜（magnifyingendoscopy）：可将食管黏膜放大几十乃至上百倍，进而视察黏膜结构和微血管形态的细微变化，与电子染色内镜结合可使显示更加清楚，进一步提高初期食管癌诊断的准确性。
（5）共聚焦激光显微内镜（CLE）：可将组织放大倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，实时提供初期食管癌的组织学成像且精确度较高，实现「光学活检」的效果。
（6）自发突光内镜（AFI）：AFI可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像色彩的差异，从而加以辨别。初期食管癌的内镜精查应以普通白光内镜检查为基础，有条件的单位可结合染色及其他内镜技术进一步突显其内镜下表现，了解病变范围和层次等，指点医治方案的选择。初期食管癌内镜精查流程详见图1。
4.初期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次
（1）初期食管癌及癌前病变的内镜下分型：一般采取巴黎分型标准。
（2）病变层次分类：病变局限于上皮内（EP），未突破基底膜，为Ml（原位癌/重度异型增生）。黏膜内癌分为M2和M3；M2指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层（LPM）；M3指病变浸润黏膜肌层（MM）。黏膜下癌根据其浸润深度可分为SMI、SM2、SM3，即病变分别浸润黏膜下层上1/3、中1/3及下1/3。对内镜下切除的食管鱗癌标本，以作为辨别黏膜下浅层和深层浸润的临界值。
内镜下形态与病变层次：黏膜内癌通常表现为0～Ⅱb型、0～Ⅱa型及0～Ⅱc，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常为0～Ⅰ型及0～Ⅱ型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。
5.活检病理
参见《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共鸣（草案）》。提倡运用色素内镜、新型内镜技术进行指导性活检。与术后病理相比，活检病理存在一定比例的诊断误差，经评估后必要时可行内镜下诊断性切除。
术前评估
1.评估方法
准确的术前评估是选择公道的医治方式和评估预后的先决条件。判断肿瘤范围主要借助色素内镜和电子染色内镜，对病变层次的评估则主要依托超声内镜、食管上皮乳头内毛细血管襻（IPCL）分型、病变内镜下形态等信息，但目前缺少统一的标准，诊断结果易受操作者经验水平的影响，准确评估仍依托切除标本的病理诊断。
（1）超声内镜（endoscopicultrasound）：超声内镜可清楚显示病变浸润深度及其与邻近脏器的关系，但对浸润深度的诊断易受病变大小及部位的影响。超声内镜诊断淋巴结转移的敏感度高于CT，但由于超声波穿透力有限，所以难以用于远处转移的评估。
（2）食管病变微血管结构：NBI联合放大内镜可清楚显示IPCL的形态变化。最经常使用的分型为井上晴洋分型，另有表浅型食管病变微细血管分型（MVP）。日本食道学会结合两者提出了更加简洁的新标准，初步研究发现其评估表浅食管鱗癌浸润深度的准确度可达90%。
（3）影象学检查：CT是术前评估最经常使用的影象学手段，常用于明确有没有远处转移及转移部位，也可辅助超声内镜评估淋巴结转移状态。MRI对食管癌TNM分期的诊断效能与C丁相当，但扫描时间长，易受心脏、大血管搏动及呼吸运动影响产生伪影；正电子发射计算机断层显像（PET～CT）在检测远处转移方面具有明显优势，但对初期食管癌的诊断价值有限。
考虑到本钱效益，推荐运用超声内镜等内镜技术联合增强CT取得病变层次、淋巴结转移及远处转移的信息，完善食管癌的术前分期。电子染色内镜联合放大内镜是较有潜力的术前评估方式，对其的深入研究有待展开。
2.病理分型标准及临床处理原则
参照维也纳消化道上皮肿瘤病理分型标准，根据内镜和病理诊断，选择不同的处理方式。
内镜下切除医治
1.医治原则
原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均合适进行内镜下切除。
2.内镜下切除术
初期食管癌经常使用的内镜下切除技术包括内镜下黏膜切除术（EMR）、多环套扎黏膜切除术（MBM）、内镜黏膜下剥离术（ESD）等。
EMR
（1）方法：经常使用技术包括传统的黏膜下注射～提拔～切除法及由此演化而来的透明帽法（EMRwithtransparentcap，EMRC）、套扎法（EMRwithligation，EMRL）、分片黏膜切除术（endoscopypiecemealmucosalresection，EPMR）等。上述技术基本原理相同，多是先通过黏膜下注射将黏膜下层与固有肌层分离，然后采取不同方法切除局部隆起的黏膜病灶。
EMRC是利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引，再行骗局切除，对操作技术要求不高，并发症少，但可切除的病变大小受透明帽的限制。EMRL是先对病变进行套扎以阻断血流并构成亚蒂，再行切除，出血较少，视野清晰。EPMR用于传统EMR不能一次完全切除的较大病灶，将病灶分块切除，但难以评估根治效果，且易致使病变局部残留或复发。
（2）疗效：国外文献报导，EMR可根除57.9%～78.3%的T1a期食管癌和癌前病变，整块切除率达46.0%～78.6%。国内EMR医治初期食管癌及其癌前病变整块切除率为1%～84.5%，完全切除率为44.8%～%。
MBM
MBM是使用改进食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术。与EMR相比，具有无需行黏膜下注射、耗时短、本钱低、安全高效的优点，便于在基层推行，但应注意规范化操作，避免病变残留。
ESD
（1）操作步骤：标记；黏膜下注射；环周切开黏膜；黏膜下剥离，一次完全切除病灶；创面处理。国内学者对经典ESD技术进行改进，发明了隧道式黏膜剥离技术，简化了操作步骤，是医治大面积食管病变的理想方法。
（2）疗效：初期食管癌ESD医治在日本展开较多，其整块切除率约93%～%，完全切除率达88%以上。国内ESD整块切除率为80%?%，完全切除率为74%～%。
3.适应证和忌讳证
内镜下切除医治主要用于淋巴结转移风险低且可能完全切除的食管癌病变。但国内还没有统一规范的内镜下切除适应证，多以参考日本指南为主。
目前，国内较为公认的初期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证：病变局限在上皮层或黏膜固有层（M1、M2）；食管黏膜重度异型增生。相对适应证：病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层（M3、SM1），未发现淋巴结转移的临床证据；大于3/4环周的病变可视为相对适应证，应向患者充分告知术后狭窄等风险。
忌讳证：明确产生淋巴结转移的病变，病变浸润至黏膜下深层，一般情况差、没法耐受内镜手术者。相对忌讳证：非提拔征阳性；伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者，在凝血功能纠正前不宜手术；术前判断病变浸润至黏膜下深层，患者谢绝或不适合外科手术者。
4.围手术期处理
术前准备：评估患者全身状态，排除麻醉及内镜下医治忌讳证。凝血功能检查有异常者，予以纠正后再行医治。服用抗凝药者术前酌情停药5?7d，必要时请相干学科协助处理。向患者及家属告知手术相干事项，签署知情同意书。所有患者行心电监护，术前予肌内注射地西泮和解痉药。如需要可运用静脉平静或麻醉。
术后处理：术后第1天禁食，监测生命体征，视察有没有头颈胸部皮下气肿，进行必要的实验室和影象学检查；如无异常，术后第2天可进全流食，后连续3d软食，再逐步恢复正常饮食。
（1）术后用药
首先，使用抗菌药物。对切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者，可以斟酌预防性使用抗菌药物。参考卫生部抗菌药物使用原则，应选用第一代或第二代头孢菌素，可加用硝基咪唑类药物。术后用药一般不超过72h，可酌情延长。
其次，保护创面及止血。术后可予PPI或H2受体拮抗剂4?6周，有反酸病史或GERD样症状的患者需充足、延续PPI医治。必要时可加用黏膜保护剂及酌情使用止血药物。
（2）术后标本处理
参见《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共鸣（草案）》。
（3）术后追加医治（外科手术/放射医治/化学医治）的指征：黏膜下浸润深度淋巴管血管浸润阳性；低分化或未分化癌；垂直切缘阳性。另外，需结合患者一般情况和意愿综合斟酌。
5.操作相干并发症及处理
食管初期癌及癌前病变内镜下切除术后的并发症主要包括出血、穿孔、术后狭窄、感染等。
（1）出血
术中出血指术中需要止血医治的局部创面出血；术后迟发性出血指术后30d内出现呕血、黑便等征象，Hb下落超过20g/U。发生率及危险因素：国外食管EMR相干出血率可达2%，ESD术中出血常见，术后迟发出血率不足1%。
国内EMR术中出血率为1.52%～11.70%，迟发性出血率为0～7.04%。ESD术中出血率为22.9%?59.6%，迟发性出血率为0～4.88%AMR出血受病变大小及所用电切模式影响。ESD出血可能与病变部位、大小、类型、剥离层次、血管散布、操作者的熟练程度等相干。
处理方法：术中少许渗血，可予内镜下喷洒肾上腺素0.9%NaCl溶液，而大量渗血则可选用黏膜下注射肾上腺素0.9%NaCl溶液、氩离子凝固术、热活检钳钳夹或止血夹夹闭止血。黏膜下注射液中加入肾上腺素、术中对可疑血管进行电凝、病变切除后预凝可见血管有助于预防出血。术后出血相对少见，若患者血流动力学稳定，一般守旧医治便可；若守旧医治效果不理想，则需急诊内镜处理，极少需要手术干预。术后酌情运用止血药和抗酸剂也可预防出血。
（2）穿孔
术中穿孔可及时发现。术后出现头颈胸部皮下气肿等穿孔征象，腹部X线平片或CT发现纵隔气体等，应斟酌术后穿孔。
发生率及危险因素：国外EMR穿孔率不超过2%，ESD穿孔率2%～10%。国内EMR穿孔率6.3%，ESD穿孔率为0?11.5%。ESD穿孔与操作者经验、病变部位及大小、病变处有没有溃疡构成、创面肌层暴露等相干。严格掌握适应证、充分的黏膜下注射、选用适合的器械、操作中使用CO2气体并及时抽吸消化道内气体及预防性夹闭肌层破损有助预防穿孔产生。
处理方法：术中发现穿孔，后续操作应减少注气注水，切除结束后及时夹闭，术后予禁食、胃肠减压、静脉使用抗生素及支持医治等多可恢复。并发气胸时，应行负压引流。内镜下夹闭失败或穿孔较大没法夹闭时，可斟酌外科手术。隐性穿孔守旧医治多可恢复。
（3）食管狭窄
指内镜切除术后需要内镜下医治的食管管腔狭窄，常伴随不同程度的吞咽困难，多在术后1个月出现。
发生率及危险因素：病变大小、浸润深度及创面环周比例和纵向长度与食管内镜切除术后狭窄相干。大于3/4环周的病变内镜切除术后狭窄发生率为88%～%。
处理方法：内镜下食管扩大术是最常规的医治方法，也可作为狭窄高危病例的预防措施。支架置人可作为难治性病例的选择，糖皮质激素也可用于术后狭窄的防治，但最好方案有待探索。细胞补片等再生医学技术尚处研究阶段。
6.内镜切除术后随访
（1）术后残留与复发：表浅型食管鳞癌ESD术后切缘阳性率为11.4%，肿瘤越大、浸润越深者切缘阳性风险越大。Meta分析发现，ESD局部复发率明显低于EMR。国内EMR术后局部复发率为0?15.3%，ESD术后则为0?9.4%。复发可能与EMR方式、EMR分片数、病变部位、浸润深度、操作是不是规范及食管癌家族史有关。
（2）残留与复发的预防和处理：病变切除后应仔细检查创面，可结合染色内镜视察。发现残留应及时进行处理。局部残留和复发的病变多可通过内镜下医治清除，内镜下医治失败者可追加手术或放射、化学疗法。
（3）随访：术后3、6和12个月各复查1次内镜，若无残留复发，尔后每一年1次内镜复查。随访时应结合染色和（或）放大内镜检查，发现阳性或可疑病灶行指币性活检及病理诊断。肿瘤标志物和相干影象学检查亦不可忽视，同时应警惕异时多原发食管鳞癌和第二原发癌（如头颈部鱗癌、胃癌等）。
内镜下非切除医治
（1）内镜下非切除医治方法包括射频消融术（RFA）、光动力疗法（PDT）、氩离子凝固术（APC）、激光疗法、热探头医治和冷冻疗法等。这些技术既可单独使用，也可与内镜切除术联合运用。
RFA在多发、病变较长或累及食管全周病变的医治中具有明显优势，穿孔和术后狭窄发生率低。初步研究提示，RFA可用于Hb型病变，且活检证实为中度和（或）重度异型增生或局限于M2层的中～高分化鱗癌。
PDT可用于处理大面积初期多灶病变，应注意光敏反应、穿孔、术后狭窄等不良事件。
APC是一种非接触性热凝固方法，可有效处理食管癌前病变，应用于初期癌需严格掌握适应证。非切除医治不能取得组织标本进行病理学评估，没法明确肿瘤是不是根除，因此医治后需密切随访，长时间疗效还有待进一步探索。
图2.初期食管癌内镜医治流程（注：EP为上皮内；LPM为黏膜固有层；M1为病变局限在上皮层；M2为病变局限在黏膜固有层；M3为病变浸润黏膜肌层；SM1为病变浸润黏膜下层上1/3；SM2为病变浸润黏膜下层中1/3；ESD为内镜黏膜下剥离术；EMR为内镜下黏膜切除术；MBM为多环套扎黏膜切除术；RFA为射频消融术。虚线箭头代表应权衡风险酌情选择）
初期食管腺癌
腺癌在我国食管癌中所占比例小，约为1.2%～6.5%。吸烟、有症状的GERD、Barrett食管、肥胖等与食管腺癌的产生密切相干。内镜检查联合病理活检是初期食管腺癌的重要诊断方法。色素内镜、电子染色内镜、共聚焦内镜及自发荧光内镜等在初期食管腺癌的诊断中亦各有优势。初期食管腺癌的内镜下分型一般采取巴黎分型。
表浅型食管腺癌内镜切除可获良好预后。与鳞癌相比，RFA在初期食管腺癌及Barrett食管伴异型增生的医治中运用更加成熟。在伴随异型增生的Barrett食管医治中，RFA与EMR疗效相当，且术后狭窄率更低。EMR术后辅助RFA医治可以在切除Barrett病灶后对周围可疑区域进行预防性处理，从而显著下降复发率和癌变率，长时间完全减缓率可达95%。
文章摘自：《中华消化杂志》年5月第35卷第5期由中华医学会消化内镜学分会中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会组织编写
上片儿图片来源于NEJM杂志
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