盘点内镜硕果展现学科进展2015年
中华医学会消化内镜学分会前任主任委员李兆申
临床指南不断更新年，国内外专业学会制定或更新了一系列消化内镜相干指南和共鸣意见，为临床工作提供了很好的参考和根据。中华医学会消化内镜学分会组织专家撰写了《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家意见》《我国内镜中心安全运行共鸣》和《上消化道异物内镜处理共鸣》等，针对当前消化内镜临床诊疗中的突出问题，进一步推动我国消化内镜诊疗的规范化。《中华内科杂志》等牵头对《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》进行更新，对急诊内镜医治和相干药物医治增加了新观点、新证据。美国消化内镜学会继续完善内镜质控相干指南，对各种常见诊疗项目均设定质控建议指标，并对预防性使用抗生素、围手术期抗凝药物使用等热点问题制定循证指南。日本消化内镜学会联合日本胃癌协会共同制定初期胃癌内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜黏膜切除术（EMR）医治指南。该指南针对近年来消化内镜最活跃的领域，从适应证、术前诊断、技术、基本评价、并发症、长时间随访和组织学7个方面进行规范和解析。欧洲消化内镜学会综合各方共鸣制定了《小肠胶囊内镜和装置辅助小肠镜对小肠疾病的诊治》这1指南，得到了英国消化学会的认可。另外，国际多名专家联合撰写《炎症性肠病伴异型增生的监测与管理》专家共鸣，这1共鸣推荐临床运用色素内镜作为炎症性肠病伴异型增生患者的筛查手段。以上这些指南为我国的消化内镜诊疗提供了很好的参考。循证诊疗再添根据年，消化内镜领域再添数项高质量研究，对临床诊疗起到了很好的循证医学指点作用。（1）内镜诊断：小肠切除是很多克罗恩病（CD）患者没法避免的医治转归，日前Lancet杂志报导了一项随机对比研究。研究表明，CD患者行小肠切除术后每6个月接受结肠镜检查，并根据检查结果及时调剂用药，显著优于不予内镜监测而仅予最好用药；对大多数患者而言，选择性地运用免疫抑制剂并根据肠镜结果适时调剂，更有利于有效控制病情。研究在澳大利亚和新西兰的17个医学中心纳入接受小肠切除的CD患者例，随机分为主动医治组（例，每6个月进行内镜监测复发，如发现复发，则升级为巯基嘌呤或阿达木单抗）和标准医治组（52例，不予内镜监测）。术后18个月时所有患者均行内镜检查，主动医治组与标准医治组的内镜复发率分别为49%和67%；两组的临床复发率顺次为27%和40%；两组内镜检查黏膜完全愈合率分别为22%和8%（P=0.03）。护士可否进行消化内镜操作还没有国际共鸣，英国目前已允许护士独立进行结肠镜检查，而美国则未允许。Gut杂志日前发表了香港的一项多中心前瞻性随机单盲非劣效性实验，该研究纳入3名完成1年英国联合顾问组消化内镜课程培训且已完成最少例结肠镜操作的内镜护士。结果表明，内镜护士组所进行的例检查中腺瘤检出率为43.8%、盲肠插入率95%，与内镜医师类似；但内镜护士需要更长的退镜时间来到达相当的腺瘤检出率。在普通人群中实行结肠镜筛查是预防结直肠癌的重要手段。最近，长海医院的研究者在AmJGastroenterol杂志上发表相干荟萃分析，该研究纳入11项视察性研究，共纳入受试者例。结果显示，对非恶性病变受检者，结肠镜检查可下降61%的结直肠癌病发风险（RR0.39，95%CI0.26～0.60，I2=93.6%），并可下降61%的结直肠癌死亡风险（RR0.39，95%CI0.35～0.43，I2=12.0%）。亚组分析表明，筛查性结肠镜的保护作用较诊断性结肠镜更加显著。（2）内镜医治：胃食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者致残和死亡的重要缘由，再出血风险也较高，内镜下套扎/组织胶注射术和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是两种主要的医治方法。日前，Hepatology杂志发表了荷兰的一项多中心随机实验，该研究纳入72例首次或第二次食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，中位随访23个月。结果表明，对未经选择的肝硬化静脉曲张破裂出血患者成功进行内镜下止血后，TIPS覆膜支架在减少静脉曲张破裂再出血方面优于内镜套扎+β受体阻滞剂，但对提高生存率并没有明显作用；TIPS与初期肝性脑病发生率升高存在相关性。发表于Endoscopy杂志的日本国立癌症研究中心的一项研究分析了根治性胃ESD（R0切除，无淋巴结转移风险）后异时性胃癌（MGC）的长时间内镜监测情况及医治结果。结果显示，根治性ESD术后MGC的发生率随着时间的推移逐步增加，故术后需无限期进行内镜监测。该研究纳入例行根治性初期声门型喉癌的初期胃癌患者，有例患者术后产生MGC，5年、7年及10年的累计发病率分别为9.5%、13.1%及22.7%。多因素Cox比例风险模型结果提示，男性和多个初始初期胃癌病灶是患者术后MGC产生的独立危险因素。共有7例患者因MGC死亡，其中5例患者在ESD术后5年及5年以上死亡。5年、7年及10年的疾病相干存活率分别为99.2%、98.6%及92.5%。经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）术后胰腺炎是常见的并发症，对其预防措施的研究也较多。Endoscopy医院、医院等国内11家医院完成的一项随机对比实验。该研究纳入例患者，实验组在ERCP术前予以μg生长抑素静推、ERCP术后以μg/h静滴11h，与对比组相比ERCP术后胰腺炎发生率显著下降（4.0%对7.5%，P=0.03），高淀粉酶血症发生率也显著下降（6.1%对10.1%，P=0.03）。诊疗技术不断突破消化内镜一直是新技术、新理念发展最为迅速的领域。过去1年间，各种新技术不断走入临床。特别让人欣喜的是，我国消化内镜同道的诸多研究得到了国际同行的认可。
（1）射频消融术：Barrett食管（BE）合并肠上皮化生是食管腺癌的危险因素，射频消融术（RFA）的发明为BE的医治带来了革命性的变化，RFA联合EMR已成为西方国家一线医治方案。英国消化病学会最新的指南主张BE相干肿瘤累及黏膜（T1a）可首选内镜医治。对BE相干肿瘤首选医治方案中，联合RFA的EMR已具有与外科手术同等重要的地位。来自英国伦敦大学等多家机构的研究小组共搜集例因BE相干肿瘤行RFA/EMR的在册病例。所有患者在RFA前先行EMR切除可见病变，而后每3个月接受一次RFA，直到BE康复或进展为癌。分析表明，随着时间发展医治结果改良明显，异型增生完全根除率从56%提高到83%，在RFA前通过EMR切除肉眼可见病变比率从48%升高到60%（P0.），同时，RFA术后补救性EMR的例数从13%下降到2%（P0.），这都反应了内镜技术在医治BE相干肿瘤方面获得的长足进步。
我国的食管癌以鳞状细胞癌为主，既往对RFA用于食管鳞癌的报导较少。年，医院的研究人员报导了一项国际多中心前瞻性研究结果，研究表明，RFA对初期食管鳞状细胞瘤变有较高的减缓率，且安全性较好。
（2）胶囊内镜：近年来，“小胶囊”逐步拓展出“大舞台”。年，Endoscopy杂医院医院完成的一项新型磁控胶囊胃镜与常规电子胃镜的本身对比实验。该研究共纳入68例因上消化道症状拟行内镜检查的患者，胶囊胃镜检查时间为（29.1±8.5）min，常规胃镜检查时间为（5.0±1.0）min（P0.），二者诊断的整体一致性为91.2%（95%CI84.4%～97.9%），kappa值为0.（P0.）。该研究提示，磁控胶囊胃镜用于胃病无创检查具有很好的运用前景。
结肠胶囊内镜是近年来研发的结直肠微创诊断手段。日前，Gastroenterology杂志发表了美国和以色列研究人员的相干研究。这项前瞻性研究终究纳入例（79%）患者进行分析。结肠胶囊对有1枚以上≥6mm瘜肉的敏感性为81%（95%CI77%~84%），特异性为93%（95%CI91%~95%），对≥10mm瘜肉的敏感性为80%（95%CI74%~86%），特异性为97%（95%CI96%~98%）。无蒂锯齿状瘜肉和增生性瘜肉分别占胶囊内镜漏检病变的26%和37%。该研究提示，结肠胶囊内镜对没法完成传统结肠镜检查的受检者是一种较好的替换手段。
（3）新型支架：近年来，一种全新设计的全覆膜、两端膨隆的双腔造瘘支架成为研究热门，年共在国际期刊发表相干研究近40篇。美国的一项多中心回顾性研究纳入82例有症状的胰周液体积聚（平均直径11阿.8cm）患者，予以超声内镜引导下双腔造瘘支架置入。有80例操作成功，支架平均在位时间为2个月（范围为1~3个月），2例出现支架自发性移位，其余78例患者的支架引流通畅率为98.7%。12例胰腺假性囊肿患者和68例包裹性坏死患者的医治成功率分别为%和88.2%。术后中位随访3个月，仅1例患者复发，8例患者产生操作相干并发症。另外，法国和美国研究者共同报导了该技术对1例难治性良性食管狭窄和2例恶性十二指肠阻塞患者的医治经验，结果提示这1技术对医治胃流出道阻塞安全有效。中华医学信息导报欢迎
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