近日，门诊接诊了一个膈肌病变误判为肝脓肿的患者。回顾复习一下膈肌相关病变及变异和误判。首先复习膈肌的解剖：为向上膨隆呈穹隆形的扁薄阔肌，位于胸腹腔之间，封闭胸廓下口。腱部:各部肌束均止于中心腱，位于膈肌最上端中央部位，呈三叶状，上表面与纤维性心包膜部分融合。肌部:根据部位分为胸骨部、肋部、腰部。膈脚:左右膈脚分别起于L1-3、L1-2椎体和椎间盘侧部。肌性部的各部之间缺乏肌纤维，形成膈的薄弱区。腰肋三角:位于膈的腰部与肋部起。胸肋三角:位于膈的胸骨部与肋部起点之间，又称为Morgagni孔、孟氏孔。食管裂孔:呈梭形，与食管壁之间有较坚韧的结缔组织连接，两侧较薄弱。主动脉裂孔:T12椎体前方，左右膈脚与脊柱之间的降主动脉、胸导管、奇静脉在此通过食管裂孔:主动脉裂孔的前上方，约T10胸椎水平，有食管和迷走神经前后干通过。腔静脉裂孔:在食管裂孔的右前上方的中心腱内，约T8椎体水平，内通过下腔静脉、右膈神经。血管:膈的血液供应主要来自膈上、下动脉，心包膈动脉、肌膈动脉和下位肋间后动脉的分支，其伴行静脉注入胸廓内静脉、肋间后静脉和下腔静脉。淋巴:膈的上、下面均有丰富淋巴管，注入膈上、下淋巴结。神经:膈神经(C3-5前支)起自颈丛，在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口入胸腔，继而经肺根前方，心包与隔胸膜间下行至膈，副膈神经(48%)。膈肌的功能：呼吸运动的主要肌肉，收缩时，膈穹隆下降，胸腔容积扩大，以助吸气;舒张时，胸腔容积减小，以助呼气。增加腹内压，帮助呕吐、排便、分娩等。核心肌群的一部分，稳定脊柱。常见膈肌病变：膈疝，膈膨升，膈肌肿瘤，正中弓状韧带压迫综合征。膈疝：按部位分：食管裂孔疝，Morgagni疝(胸骨后疝)，Bochdalek疝(胸腹膜疝)，中心腱缺损。按病因分：先天性膈疝，后天性膈疝(膈疝包括创伤性）。膈肌脚的变异，左、右膈肌脚正常厚度的变异:右膈肌脚比左侧厚。与年龄或性别无关。内脏转位时左膈肌脚比右侧厚。膈肌脚厚度随呼吸的变化:吸气时膈肌收缩使膈肌脚变厚，甚至表现为结节状。呼气时膈肌松弛，膈肌脚厚度减少。膈肌脚的不连续性:膈肌的不完整和缺损常见于后方膈肌脚部，与肺气肿密切相关。Caskey等描述了三种类型的膈肌缺损:一型表现为局限性的厚度减小，但尚保持膈肌的连续性;二型表现为肌纤维束分离，呈平行的层状;三型表现为膈肌缺如，膈肌的连续性丧失。腹内脂肪的疝出是三型的特征。当缺损靠近肾上腺时，容易误诊为肾上腺的小结节。膈肌脚的缺损和外伤性膈肌破裂的鉴别:1、大部分的膈肌破裂多发生在左侧后外方，不在膈肌脚。2、膈肌缺损在年轻人中不常见。3、在膈疝的位置常见到“项圈征”(上疝的脏器在裂孔处缩窄)，且多见于膈肌破裂时。4、其他征象，如腹腔内容位于肺或膈肌周围、胸腔或腹腔内有血液、气胸、纵膈气肿等，都强烈提示膈肌破裂。MRI对膈肌破裂的诊断有帮助。肌性膈附着处呈波浪状或结节状:此种表现与年龄呈正相关，在老年人群中最常见。CT表现为上腹部脂肪周围的一系列弧形、小结节状或线条样高密度影，并且可嵌入肝脏。这种结节状内陷最好发生于左侧第7-11肋骨附着处的肌性膈。结节状膈肌内陷和转移瘤的鉴别:转移瘤的小结节在上下连续的层面上，大小会突然改变，但膈肌的结节性内陷是连续的，在一个膈肌结节的边缘处表现为持续增宽，或呈线条状延伸。如仍不能鉴别，可加扫呼气像，在呼气期膈肌的结节状内陷明显变小。易被误认为肾周病变的肌性膈:如弓状韧带一样，在肾周脂肪内结节状或带状嵌入的肌性膈容易被误诊为肾周异常。鉴别它的关键是观察它与膈肌的连续性。结节性的肌性膈酷似肾旁病变。三幅连续的腹部CT平扫像显示右肾旁间隙内结节影。如将三幅连续观察，可看出它与膈肌的连续性。另外，中图中结节边缘的线性突出影是结节状肌性膈的特征性表现。肌性膈的不连续性:肌性膈缺损区的数目及严重程度随年龄而增加。较常见于左侧，并与肺气肿有关。多无症状，可与腹内脂肪或脏器的疝出并发。多认为膈肌缺损为后天形成。Bochdalek疝(后外侧疝或胸腹裂孔疝)被认为是先天性异常。大的病变常发生于新生儿。发生于左侧者是右侧的2倍。轴面像上小的疝容易误诊为肺内小结节。其他相关情况：由下叶肺不张所致假性膈的表现:合并胸腔积液的下肺不张容易被误认为膈肌被液体包绕。肺底积液和包绕肺不张下外侧尖部的液体可产生细线状结构，在横断面上酷似膈肌。假性膈肌。合并胸腔积液的左肺下叶不张易误认为被液体包绕的膈肌。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
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