上消化道完整图像记录的原则和实践：世界内镜组织的立场声明
DigestiveEndoscopy;32:–
简介
尽管食管胃十二指肠镜（EGD）是胃肠道最常用的检查方法，但食管、胃和十二指肠黏膜的图像记录方法在世界范围内差异很大。一个可能的解释是长久以来EGD主要是由GI机构和教员根据其观念和经验传授的，导致EGD目前被认为是一种非标准化的操作。EGD现在面临的挑战是因为内镜学会正在制定与操作相关的质量指标，以促进操作者之间的最佳实践，并为患者提供循证医疗。尽管完整的检查是EGD的一个决定性质量指标，但目前还没有可靠的衡量方法来评估上消化道内镜检查的完整性。这种局限性可能部分地导致在一些胃癌高发国家早期胃癌的检出率较低，也可能导致在确诊前3年内进行的内镜检查中癌症漏诊的高比率。
最近图像记录已成为内镜检查质量的有用的衡量工具，而作为标志物的盲肠图像则是结肠镜检查完整性的一个指标。因此欧洲胃肠道内镜学会（ESGE）已发表声明，在上消化道内镜检查期间对所有解剖标志物进行图像记录可作为完整检查的指标。基于这一考虑以及腔内解剖和公认标志物的原则，从下咽部到十二指肠降部共描述了28个特有的腔内区域组成了上消化道的内部结构。这些黏膜结构的采图是实现完整图像记录的基础。因此这种序列性重叠的记录可以作为完整性的可靠指标。不过尚无黏膜结构完整的图像记录的实用指南。
本WEO立场声明旨在为操作者在EGD时进行完整的图像记录提供实践指导意见。因此，由WEO上消化道癌症委员会（M.F.）主席任命并由两位作者（F.E.和P.S.）领导的一个国际专家组于年5月召开会议，并利用通过文献综述、专家意见和其他科学来源建立的证据体系，制定了以下文件。专家组承认，尽管在任何机构中完整的图像记录都应该是可行的，但要实现对完整性概念的全球转变，所需要的是就其潜在影响和附加价值达成一致的共同书面声明。他们的结论构成了这一实践陈述的基础，旨在为内镜医师提供从下咽部到第十二指肠降部进行全面检查的原则和实践指导。
内镜下解剖的原理与原则
下咽部
下咽部占口咽部和下咽部早癌的72-87%。尽管EGD一词意味着操作从食管上括约肌开始，口咽部和下咽部均是上消化道的起始部分。解剖上由梨状窝、咽后壁和环状软骨后区组成，其病变分别占78%、14%和8%。
食管
食管癌是最具侵袭性的肿瘤之一，是全世界第六大癌症死亡原因。鳞状细胞癌在亚洲、非洲和中东的发病率很高。同时，Barrett腺癌在欧美的发病率不断上升，使食管癌成为一种世界性疾病。通过识别食管前壁的腔内标志物来完成食管图像记录。左主支气管和左心房的标志分别位于距门齿25.8cm（SD2.3）和31.4cm（SD2.4）处。加上环咽部狭窄和食管胃结合部（EGJ）的标志物，食道分为三段：上1/3段，环咽部狭窄和左主支气管之间；中1/3段，左主支气管和左心房之间；下1/3段，左心房至EGJ。正确识别这些标志物也有助于对食管任何部位包括EGJ进行径向的定位。
食管胃结合部
用于定义EGJ的腔内定位包括了胃皱襞的顶端或食管下部远端的栅栏状血管汇入黏膜下静脉系统汇合处。直视下正确识别四个象限是进行适当的图像记录、病变定位和监测的必要条件。为了正确诊断II型和III型Siewert腺癌的位置和范围，需要在倒镜下对贲门进行图像记录。
胃
年新诊断的胃癌病例超过10万例，仍然是全球第五大最常诊断的癌症。除了容易识别的标志物，如幽门管和胃角，还有其他腔内标志物，一旦被识别，是实现完整检查的关键。这些标志物包括位于下三分之一体大弯处的上皮移行带；中三分之一体后壁腔外压迫的胃隆起；体上部囊袋状的胃底；以及贲门，倒镜下所见形成食道和胃结合部的开口。确定这些标志物以及前后壁、小弯和大弯以及胃的分段，构成了将胃分成五个大区域的基本原理：幽门管和胃窦；下、中、上三分之一胃体；以及小弯，总共包括21个不同区域（表1）。
十二指肠
壶腹周围肿瘤通常预后不良。可经内镜诊断的病变是十二指肠和壶腹部腺瘤或癌，占壶腹周围肿瘤的22%。壶腹部腺瘤通常采用内镜下切除，而手术仍然是癌的标准治疗。虽然非壶腹部病变通常被认为是罕见的，但这些肿瘤的数量最近在日本有所增加。十二指肠球部侵犯黏膜下层的神经内分泌肿瘤偶有报道。腺瘤和癌通常位于十二指肠的第二部分，因此，仔细评估这一区域是很重要的，也是检查的最后一步。
黏膜准备的原则
如果没有类似于结肠镜检查前肠道准备的清洁方案，就不可能对整个黏膜面进行高质量的图像记录。尽管进行黏膜准备来提高早癌的发现还未得到证实，但即使在镇静患者中，这种做法也被认为是安全的，并且可以获得更好的可视化效果，从而增加了发现病变的可能性。在日本，检查前使用U粘液溶解剂Pronase（日本东京Kaken制药有限公司）、80mg去泡剂二甲基聚硅氧烷（日本松本刚司制药有限公司）和50ml的1gNa+碳酸氢钠的混合液，并证明了其有效性。由于西方国家尚无Pronase，因此在检查前20分钟，在ml水中稀释-mg二甲基硅油和-mg的N-乙酰半胱氨酸的混合液，与单用水相比可显著改善食道、胃和十二指肠的黏膜可视性。
（未完待续……）
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