幽门螺杆菌感染幽门螺旋杆菌感染
幽门螺杆菌感染（幽门螺旋杆菌感染）中华医学-07-:42:25作者:SystemMaster
(1)病发缘由
Hp革兰染色阴性，常作S形或弧形曲折，有1～3个螺旋，长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm，延长培养时间或药物医治后，常呈类球形。菌体两端钝圆，菌体的一端或两端有2～6条带鞘的鞭毛，鞭毛长约为菌体的1.0～1.5倍，粗约为30nm，各有着毛点，着毛点不内陷，鞭毛末端呈圆球状或卵圆形。细胞壁光滑，与上皮细胞膜紧密相贴。在鞭毛根部内侧的细胞质末端有1明显的电子密度下降区，可能与鞭毛运动的能量储存有关。猫胃螺杆菌(Helicobacterfelis，Hf)和海尔曼螺杆菌(Helicobacterhelimannii，Hh)均为3～12个紧密的螺旋，与Hp极易区分。人胃活检标本分离的Hp菌株有多样性基因表型，最少可分为两大类型：Ⅰ型为有细胞毒相干基因A(cytotoxinassociatedgeneA，CagA)，表达CagA蛋白及空泡毒素(vaculatingcytotoxinA，VacA);II型无CagA，既不表达CagA蛋白，也不表达VacA。Hp是一种专性微需氧菌，其稳定生长需依托在生长的微环境中含5%～8%的氧气，在大气和绝对厌氧环境中均不能生长。Hp生长缓慢，通常需3～5天，才能构成针尖状小菌落(0.5～1.0mm)。能产生尿素酶、过氧化氢酶、脂酶、磷脂酶和蛋白酶。细菌对外环境的抵抗力不强，对干燥及热均很敏感，多种经常使用消毒剂很容易将其杀灭。
(2)病发机制
Hp进入人胃内低pH环境中，能生长繁殖，并引发组织损伤，其致病作用主要表现为：细菌在胃黏膜上的定值，侵入宿主的免疫防御系统、毒素的直接作用及引诱的炎症反应和免疫反应。
的定值Hp的自然定植部位在胃黏膜上皮表面和胃粘液底层，呈点状散布，胃窦部数量多，胃体和胃底较少。Hp亦可定植于十二指肠的胃黏膜化生区、Barrett食管和梅克尔憩室等异位胃黏膜处。Hp进入胃后要到达黏膜表面和粘液底层定植，除要抵抗胃酸和其他不利因素的杀灭作用外，还要依托动力穿透粘液层。其螺旋状菌体，为Hp在粘稠的胃粘液中运动提供了基础;而其鞭毛的摆动则为Hp的运动提供了足够的动力。Hp产生的尿素酶能将尿素分解为氨和二氧化碳，氨在Hp周围构成“氨云”，中和胃酸保护Hp。产生的超氧化物歧化酶(SOD)和过氧化氢酶能保护其不受中性粒细胞的杀伤。另外，还产生多种黏附因子，使其能紧密地黏附于胃上皮表面。
2.伤害胃及十二指肠黏膜Hp的毒素和有毒性作用的酶和Hp引诱的黏膜炎症反应均能造成胃和十二指肠黏膜屏障的伤害。
(1)Hp的毒素：约60%Hp菌株能产生有活性的空泡毒素(VacA，87kda)，使上皮细胞产生空泡变性。VacA的表达及毒性强弱与VacA基因型和细胞毒相干基因蛋白(CagA，kda)有关，这是Hp菌株致病性差异的重要缘由，其中VacAs1/m1基因型毒素活性最强，Vacs2/m2基因型无毒素活性。
(2)Cag致病岛：年，Censini等发现Hp菌株含有一个约40kb的特殊基因片断，出现于致病相干菌株，且有细菌至病岛的典型结构特点，因此称为Hp的Cag致病岛。研究显示Cag致病岛与VacA的产生、与Hp对胃上皮细胞表面Leb抗原受体的结合能力、与参与细胞骨架重排的肌动蛋白等相干。
(3)尿素酶：尿素酶除对Hp本身起保护作用外，还能造成胃黏膜屏障的伤害。1是尿素酶分解尿素产生氨的直接细胞毒作用;2是尿素酶可引诱胃上皮细胞及中性粒细胞表达分泌白细胞介素-6(IL-6)，肿瘤坏死因子-α(TNT-α)等炎症介质。
(4)Hp的蛋白酶、脂酶和磷脂：均能破坏胃粘液层的完整性，增加粘液的可溶性和下降其疏水性，进而下降了粘液对上皮细胞的保护作用。
(5)致炎因子：Hp表面及分泌的可溶性成份和趋化蛋白能趋化激活中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞，产生TNF-α、白细胞3烯、IL-1和IL-2，并进一步加强IL-8的激活反应，增进黏膜的炎症损伤。
(6)胃肠道激素：多数文献证实Hp感染者生长抑素释放减少、胃泌素释放增加。从而致使高胃酸分泌，加重胃十二指肠黏膜酸负荷;胃泌素增进黏膜细胞增生，与肿瘤构成可能有关。
(7)免疫反应：Hp感染引诱产生特异性细胞和体液免疫，并引发机体的自身免疫反应，伤害胃肠黏膜。黏膜损伤后，从炎症到癌变的进程可能是：慢性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增生→癌变。最近研究提示根除Hp后可以阻挠这1进程的发展。
感染Hp后大多数患者表现藏匿，无细菌感染的全身症状，也常无胃炎的急性期症状，临床上患者常常以慢性胃炎、消化性溃疡等表现救治。从吞食活菌自愿者实验结果可见，感染先引发急性胃炎，未医治或未完全医治，而发展为慢性胃炎。
急性胃炎：感染潜伏期2～7天，胃镜下表现为胃窦急性充血糜烂，组织学检查黏膜层有充血、水肿及中性粒细胞浸润，症状可表现为腹痛、腹胀、晨起恶心、反酸、嗳气、饥饿感，重者出现呕吐。现已有足够证据表明，Hp是引发慢性胃炎的主要原因。
慢性胃炎：Hp检出率54%～%，慢性活动性胃炎Hp检出率为90%以上。不但引发胃窦炎，也可引发胃体底炎，临床表现无特点性，常见上腹部疼痛、不适、饱胀、嗳气等上消化道症状。
十二指肠溃疡：(GUDU)的产生、发展、愈合及复发进程中，Hp起着十分重要的作用。在GU中Hp检出率多在80%以上，DU中检出率多在90%以上。有82.5%的DU患者十二指肠并发胃化生，胃化生和Hp感染是产生DU的先决条件。目前认为根除Hp是治愈和避免溃疡复发的关键。
低度恶性胃淋巴瘤：一般认为与Hp阳性慢性胃炎相干，根除Hp医治可使77%～83%胃MALT淋巴瘤消弱。因此，提倡对其作积极的Hp根除医治。长时间Hp感染者胃腺癌的发病率增高，并认为与CagA和VacA基因有关，产CagA蛋白和VacAs1/ml基因型的Hp菌株引发胃癌的发生率更高。
Hp感染还和Barrett食管、胃食管反流病、功能性消化不良等关系密切。
Hp感染的诊断目前有多种方法，但各种方法均有一定局限性。实际运用中应根据不同条件和目的，作出恰当选择。临床症状及胃镜所见常无特点性，因此临床表现对诊断帮助不大。
多吃豆类食品，多饮茶，少吃辛辣食品，可免遭HP的感染。
饮食注意事项
1、幽门螺杆菌感染常常有家庭聚集性，为根除完全和避免再感染，医治时家庭中的其他人员最好也要同时医治，并实行分餐制，以避免再度感染。
2、注意饮食定时定量，营养丰富，食品软烂易消化，少许多餐，细嚼慢咽;忌过饱，忌生冷酸辣、油炸刺激的食品，忌烟熏、腌制食品。含亚硝胺的腌制食品等也具有致癌作用，加上幽门螺杆菌的作用，就会增加癌变的概率。
3、避免病从口入，不吃不洁食品。
4、养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。
5、提倡家庭内采取公筷制、分餐制，食具消毒，避免接触感染。中国人的传统就是1桌饭菜一家人一起吃，特别是有些家长还喜欢把食品嚼碎后喂给宝宝吃，这类习惯都会增加幽门螺杆菌传播的机会，应坚决杜绝。
6、呕吐物、粪便应及时清算，手和用具应消毒。
幽门螺杆菌与胃炎
正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制(胃酸、蛋白酶的分泌功能，不溶性与可溶性黏液层的保护作用，有规律的运动等)，能抵抗经口而入的千百种微生物的侵袭。自从在胃粘膜上皮细胞表面发现了幽门螺杆菌以后，才认识到幽门螺杆菌几近是能够突破这1天然屏障的唯一首恶。goodwin把幽门螺杆菌对胃粘膜屏障在破坏作用比喻作对“屋顶”的破坏给屋内造成灾害，故称为“屋漏”学说。目前对幽门螺杆菌感染的研究能归入这一学说的资料最多。主要包括：①使幽门螺杆菌穿透黏液层在胃上皮细胞表面定居的因素;②对胃上皮细胞等起破坏作用的毒素因子;③各种炎症细胞及炎症介质;④免疫反应物资等。
这些因素构成幽门螺杆菌感染的基本病理变化，即各种类型的急、慢性胃炎。其中近年来得到最重要
幽门螺杆菌与消化性溃疡
幽门螺杆菌感染明显地增加了产生十二指肠和胃溃疡的危险性。大约1/6幽门螺杆菌感染者可能发生消化性溃疡病。医治幽门螺杆菌感染可加速溃疡的愈合和大大下降溃疡的复发率。不用抑酸剂，单用抗幽门螺杆菌药物医治，表明也能有效地治愈胃和十二指肠溃疡。幽门螺杆菌感染已与一些引发溃疡病的缘由找到了联系。例如：胃酸增加、10二指肠胃化生、粘膜屏障性质的改变、胃窦粘膜产生炎症代谢产物等。这些患者中的发现已在动物实验中得到初步证明。实际上消化性溃疡触及几个复杂的相互作用的机制。如细菌的毒力因素(vaca和caga等)，宿主的反应性(例：如易感性的遗传、十二指肠上皮的胃化生、粘膜屏障和炎症的相互作用、泌酸反应、神经调节作用)和环境因素(例如饮食、取得感染的年龄)的综合作用致使溃疡的最后结果。过去临床上对溃疡的产生有一句谚语，叫“noacid,noulcer”。现在，从现代理论来看,“nohp,noulcer”应得到更多地强调。
消化性溃疡(包括胃溃疡和十二指肠球部溃疡)病因，长期以来认为与遗传、胃酸过量、胆汁返流、吸烟等多种因素有关，其中尤以胃酸被认为是病发的主要因素。近80年来，胃酸一直被认为是胃溃疡构成的缘由，所以，有了“无酸无溃疡”的传统说法。
消化性溃疡的传统医治方法是中和胃酸或抑制胃酸分泌。过去沿用碱性药物，目前经常使用Hz受体抑制剂或其他胃酸分泌抑制剂。运用这些抗酸抑酸药物，确切有利于溃疡的愈合，但是这些药物有1共同缺点，一旦停药，不久溃疡便又复发。因此，有些病人要间断性服药，有的则需长时间服用保持剂量。还有很多病人溃疡病却屡愈屡发。
通过胃液分析发现，十二指肠溃疡病人，胃酸分泌太高;而胃溃疡病人中胃酸分泌增加者仅16%，而许多病人胃酸分泌正常，有的乃至低于正常。因而可知胃酸分泌的多少，并不是是胃溃疡病发的重要因素，而胃粘膜防御能力下降，使胃酸等攻击作用相对增加，可能是构成胃溃疡的主要原因。
幽门螺杆菌与胃癌
从近年来对幽门螺杆菌感染的大量研究中提出了许多幽门螺杆菌致胃癌的可能机制：①细菌的代谢产物直接转化粘膜;②类同于病毒的致病机制，hpdna的某些片幽门螺杆菌段转移入宿主细胞，引发转化;③幽门螺杆菌引发炎症反应，其本身具有基因毒性作用。在这些机制中，后者仿佛与最广泛的资料是一致的。
鉴于Hp感染的沾染来源和传播途径尚不十分明了，因此给预防Hp感染带来了困难。从20世纪90年代以来，Hp疫苗的研究取得了较大进展，可以预期在不久的将来，通过疫苗防治Hp感染将变成现实，也可能是今后Hp相关性疾病防治的重要措施。
1.细菌培养直接将胃黏膜标本划种到固体培养基上或将胃黏膜标本研磨成匀浆后接种。置微氧条件下，相对湿度90%以上，37℃孵育48～72h后视察结果，最少根据涂片染色镜检、尿素酶、过氧化氢酶及氧化酶鉴定。
2.胃活检黏膜涂片将活检黏膜面直接涂抹于清洁玻片上，自然干燥后革兰染色或复红染色，油镜视察。
3.组织切片染色胃黏膜活检标本(宜多点取材)垂直包埋切片，采取Warthin-Starry和Centa银染色或HE染色、Giemsa染色、荧光素吖啶橙染色、米帕林染色和无标记抗体PAP染色等在油镜下或荧光显微镜下视察。
4.尿素酶实验Hp具高度尿素酶活性，能分解尿素产生NH+4，通过测NH+4存在与否，间接判断有否Hp感染。有pH指示剂法、分析化学法和同位素标记尿素实验等方法。
5.14C尿素呼气实验给患者口服14C尿素，如有Hp感染，20min后患者呼出的气体中有14CO2，无Hp感染则无14CO2呼出。此实验安全、准确，重复性好，但因装备等缘由不容易推行运用。
6.血清学检查运用ELISA方法检测血清或唾液中的抗HpIgG或抗HpIgA，为特异性和敏感性指标。
7.聚合酶链反应(PCR)技术可检测胃液、胃黏膜、唾液中Hp，阳性率高于尿素酶法。
8.原位鉴定可运用单克隆抗体进行免疫组织化学检测，Hp特异探针或引物进行原位杂交及PCR检测。
组织切片染色：胃黏膜活检标本(宜多点取材)垂直包埋切片，采取Warthin-Starry和centa银染色或HE染色、Giemsa染色、荧光素吖啶橙染色、米帕林染色和无标记抗体PAP染色等在油镜下或荧光显微镜下视察。
细菌学检查需与存在于胃黏膜的其他细菌鉴别，如人胃小螺杆菌和曲折样细菌-Ⅱ。
并发胃癌、出血等。
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