肥胖与胃食管反流病关系的研究
刘冬梅刘建军田书瑞战秀岚卢芳芳纪涛邓昌荣吴继敏
中华消化杂志,,35(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11.
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目前肥胖和GERD已成为全球性公共健康问题。许多研究表明肥胖者更易患GERD，同时对其发病机制进行了探讨。根据蒙特利尔共识[1]，GERD指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症。近年研究发现肥胖的发病率与其呈平行关系[2,3]，且肥胖可增加食管动力异常、糜烂性食管炎的发生率[4,5]。本研究通过比较不同BMI的GERD患者在食管压力测定、24h动态pH监测、胃镜检查结果之间的差异，探讨肥胖与GERD患者食管动力、酸暴露、反流性食管炎、Barrtt食管、食管裂孔疝之间的关系。
对象与方法
一、研究对象
纳入年3月至年10月于北京医院胃食管反流中心住院患者中行24h动态pH监测、食管测压、胃镜检查已明确诊断GERD的患者共例，其中男例，女96例。入选标准：①年龄18岁；②具有GERD的食管和(或)食管外症状，且符合24h动态pH监测、食管测压、胃镜检查任意一项检查阳性者；③对于非糜烂性胃食管反流病(non-rosivgastrosophagalrfluxdisas,NERD)的诊断，要求具有食管和(或)食管外症状，食管24h动态pH监测阳性，内镜下未见糜烂性食管炎或Barrtt食管；④无食管及上腹部手术史，无消化性溃疡；⑤检查前7d未用过抗酸药、抑酸药和促胃肠动力药物；⑥无原发性食管动力障碍性疾病；⑦无糖尿病、硬皮病。根据文献[6]推荐的中国成年人BMI分类标准，将入选对象分为3组，分别为正常体质量组(18.5kg/m2≤BMI24kg/m2)96例、超重组(24kg/m2≤BMI28kg/m2)70例和肥胖组(BMI≥28kg/m2)30例。24h动态pH监测DMstr积分14.72，且24h动态pH监测检查症状指数50%为阳性。食管外症状主要指咳嗽、哮喘等。
二、高分辨率食管压力测定
检查前48h停服硝酸甘油、钙通道阻滞剂、促动力剂等药物，空腹6h。高分辨率食管测压采用36通道固态高分辨率食管测压系统(美国SirraScincInstrumnt公司)及其分析软件。患者取侧卧位，湿咽10次，每次吞咽5mL水，每次间隔30s。测量食管下括约肌(lowsophagalsphinctr，LES)压力，正常值为为13～43mmHg(1mmHg＝0.kPa)；食管体部远端波幅正常值为43～mmHg。
三、24h动态pH监测
患者于检查前7d停用抗酸药、抑酸药。24h动态pH监测应用北京长安汉德森电子有限公司便携式pH监测仪及其分析软件。患者空腹经鼻插入测酸定位电极，pH1电极置LES上5cm即(低位)，pH2电极置LES上20cm(即高位)。记录患者三餐、立位及卧位时间食管pH值。经计算机软件分析pH图形得出Johnson-DMstr积分，分别计算出DMstr积分、pH≤4占总检测时间百分比、卧位pH≤4所占百分比、立位pH≤4所占百分比、最长反流时间等。正常参考值：pH≤4占总检测时间百分比4.2%，卧位pH≤4所占百分比1.2%，立位pH≤4所占百分比6.3%，pH≤4的总次数50次，最长反流时间9.2min。
四、胃镜检查诊断标准
反流性食管炎分级采用洛杉矶标准[7]。A级有≥1个黏膜损伤，损伤长度5mm，相邻黏膜皱褶上的病灶不融合；B级有≥1个黏膜损伤，损伤长度5mm，相邻黏膜皱褶上的病灶不融合；C级有≥1个黏膜损伤，有≥2个黏膜皱褶上的病灶融合，但75%食管周径；D级有≥1个黏膜损伤，损伤范围至少达到75%周径。食管裂孔疝诊断标准为齿状线上移；His角变钝或拉直，胃底变浅或消失，黏液湖前移；胃底倒镜或退镜到食管见膈裂孔与齿状线间囊袋状改变；贲门口扩大或松弛；食管腔内有胃黏膜的逆行疝入且可复位[8]。Barrtt食管诊断为齿状线上移，表现为胃食管连接部的近端出现橘红色(或)伴有栅栏样血管表现的柱状上皮，即鳞-柱状上皮交接处与胃食管连接部分离；病理出现柱状上皮化生[9]。
五、统计学处理
采用SPSS16.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料以±s描述，采用方差分析检验比较组间差异；非正态分布的计量资料以M(P25，P75)描述，采用秩和检验比较3组间差异。计数资料以率描述，采用卡方检验分析比较3组间差异。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般情况
正常体质量组、超重组和肥胖组患者在年龄、性别、低位DMstr积分和高位DMstr积分，以食管外症状为GERD主要症状的患者比例方面，差异均无统计学意义(P均0.05)，见表1。
二、食管压力测定
肥胖组腹段LES更短，与正常体质量组和超重组比较差异有统计学意义(Z＝19.，P0.01)，3组在LES长度、LES压、食管远端平均波幅方面差异均无统计学意义(P均0.05)，见表2。
三、食管酸暴露
肥胖组中低位pH≤4所占总检测时间百分比、卧位pH≤4所占百分比、立位pH≤4所占百分比、pH≤4的总次数、最长反流时间均高于正常体质量组和超重组，差异均有统计学意义(Z＝7.、11.、6.、6.、8.，P均0.05)，见表3。但高位的酸暴露指标差异均无统计学意义(P均0.05)，见表4。
四、胃镜检查
正常体质量组、超重组和肥胖组Barrtt食管的发生率差异无统计学意义(P0.05)。肥胖组的反流性食管炎、食管裂孔疝发生率均为56.67%，明显高于其他2组，差异均有统计学意义(χ2＝6.、9.，P均0.05)，见表5。肥胖组C级和D级反流性食管炎的发生率为10.00%(3/30)，明显高于正常体质量组[6.25%(6/96)]和超重组[7.14%(5/70)]，但差异均无统计学意义(P均0.05)。
五、哮喘与反流性食管炎严重程度的关系
对3组中的哮喘患者发生反流性食管炎的严重程度进行比较，结果3组中的哮喘患者发生A级至D级反流性食管炎的比例差异均无统计学意义(P均0.05)，见表6。
讨论
研究表明，高BMI可能增加发生GERD的风险[10]。肥胖已被证实是GERD的独立危险因素，其与体质量正常的GERD患者可能在发病机制方面有所不同[11]。
目前根据食管压力测定结果，对于肥胖者LES压和食管体部远端平均波幅的结论尚不一致，肥胖者可能存在低、正常和高的LES压和食管远端平均波幅[12,13,14,15,16]。本研究发现3组LES压、食管远端平均波幅均较正常值降低，但差异无统计学意义。肥胖组食管裂孔疝的发生率较高，为56.67%。研究表明裂孔疝与GERD密切相关[17,18,19]。Avidan等[19]对例GERD患者进行研究，发现GERD患者中裂孔疝发生率明显高于对照组。肥胖是裂孔疝发生的危险因素，且可增加GERD的发生率[20]。裂孔疝表现为膈裂孔增大，食管胃连接部疝入胸腔，食管胃夹角变钝，因LES移入胸腔使其在腹内压增加时不能反射性压力增高，加之腹段食管变短，膈食管裂孔的作用减弱，均导致LES压减低，胃液、胆汁、胰液等反流进入食管引起相应症状。肥胖组裂孔疝比例高，导致本研究中LES压、食管远端平均波幅均较正常降低，同时发现肥胖组腹段LES长度较其他两组短，差异有统计学意义，与其他研究报道相符。
肥胖组在低位pH≤4所占总检测时间百分比、卧位pH≤4所占百分比、立位pH≤4所占百分比、pH≤4的总次数、最长反流时间均高于正常体质量组和超重组，可见肥胖者可能通过增加腹内压、胃内压等使食管酸暴露的总时间、频率及酸暴露的持续时间均高于非肥胖者。但本研究尚存在不足，选取的GERD患者DMstr积分均14.72，未考虑到以下原因：①酸性反流合并碱性反流时其pH值可能正常，未考虑到非酸性反流；②反流可能间歇发生，检查当日没有发生反流；③监测需要1d的时间，部分患者故意控制饮食导致结果假阴性；④样本量过小，不能代表所有GERD患者中肥胖者酸暴露情况。
本研究病例选自医院胃食管反流中心，该中心以胃镜下微量射频治疗，以及腹腔镜下胃底折叠术为主要特色。就诊GERD患者大多以咳嗽、哮喘等呼吸道症状为主，几乎均以行微量射频或胃底折叠术为目的而入院，且很多患者合并食管裂孔疝。患者病程均较长，呼吸道症状为主者平均病程在10年左右，而消化道症状为主者平均病程12年左右，患者长期处于反流与胃灼热的病痛折磨之下，有很多患者甚至出现畏食、体质量减轻。医院，间断口服各种PPI或H2受体拮抗剂，导致黏膜反复处于炎性反应→修复的循环过程中。研究证实肥胖是GERD、糜烂性食管炎和食管腺癌的危险因素之一[11,17]。本研究中肥胖者的反流性食管炎发生率明显高于正常体质量组和超重组，但C级和D级反流性食管炎的发生率与其他两组相比无统计学差异，分析可能与该诊治中心收治的患者有一定的选择性偏倚有关。本研究为探讨哮喘与发生反流性食管炎严重程度方面有无关系，进一步统计发现3组哮喘患者中发生A级至D级反流性食管炎的比例差异无统计学意义，但由于受样本量及其他因素的影响，还需进一步研究。
Barrtt食管与肥胖的关系目前尚存在争议，本研究提示肥胖与Barrtt食管的发生并无相关性。
本研究也存在局限性，未考虑一过性LES松弛，这是LES压正常或增高者发生反流的主要机制；本研究只选用BMI，未联合应用其他指标来评价肥胖，如腰围、脂肪分布情况；也未考虑到吸烟、高脂肪饮食等不良生活习惯的影响。
总之，肥胖者与正常体质量组、超重组发生GERD的病理生理学机制可能不同，肥胖者的腹段LES长度更短，且随着BMI的增加，食管酸暴露增加，反流性食管炎与食管裂孔疝的发生率也相应增加。但Prachand和Alvrdy[21]研究认为肥胖本身并不足以引起GERD的发生，所以肥胖与GERD的关系有待更进一步的研究。
参考文献（略）
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