作者：上海交通大医院消化内科病理科曹海霞陈梅梅陈楠管文斌周慧清胡颖丁晓东范建高
病例资料：
患者，男,59岁，因“进食后哽噎感3月余”于年9月11日入院。患者入院前3月余起自觉进食固体食物后有哽噎感，流质或半流质饮食时症状不明显，无恶心、呕吐等不适。医院行胃镜检査，示食管胃底静脉曲张。既往史:慢性乙型肝炎病史10年，肝硬化2年，服用拉米夫定抗病毒治疗。
查体：体温37.2℃；脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa）。神清，慢性肝病面容，全身皮肤黏膜无明显黄染，未及瘀点、瘀斑，肝掌（+），前胸可见数枚蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及明显肿大；心、肺无明显异常，腹软，无压痛、肌卫和反跳痛，未及浅表静脉怒张，未及胃、肠型和蠕动波，肝肋下未及，脾肋下3cm，移动性浊音（-）；双下肢无浮肿。凝血酶原时间20s（正常值11～14s），血清肿瘤标记物均阴性。上腹部CT平扫+增强：肝硬化，肝小囊肿，脾大，门静脉高压；两肾小囊肿。胸部高分辨CT：右肺上叶少许炎症，右肺上叶和左肺下叶结节。胃镜检查：食管静脉曲张（轻度），门静脉高压性胃病，慢性胃炎；病理报告：胃窦慢性中度非萎缩性胃炎，轻度活动性，食管黏膜慢性炎。上消化道钡餐检查：食管静脉曲张（轻度），食管下段狭窄，贲门黏膜僵直。予制酸、降低门静脉压力、调节胃肠动力等对症治疗后，患者症状有所缓解，于9月19日出院。
出院近3周后患者自觉症状逐渐加重，进食半流质或大量饮水后即有胸骨后哽噎感，于年10月8日再次入院。复査胃镜：轻度食管静脉曲张，食管贲门黏膜增生（见图1），门静脉高压性胃病；病理报告：食管黏膜充血、糜烂，慢性炎，部分被覆腺上皮，局灶腺上皮增生伴轻度异型增生，Barrett食管不能排除，幽门螺杆菌（-）。
????图1胃镜检查示贲门黏膜粗糙????
复査上消化道钡餐：食管下段狭窄（见图2）。
图2上消化道钡餐检查示食管下段狭窄
食管测压：下食管括约肌（LES）静息压32.4mmHg，吞咽时LES松弛不全，LES残余压28.8mmHg，食管体部传导性蠕动部分缺失，提示不典型贲门失弛缓症可能。因患者有肝硬化病史，存在食管静脉曲张且有凝血功能障碍，为避免出血，两次胃镜检查均仅取两块活检。综合各项检査结果，临床诊断考虑贲门失弛缓症可能，予长效单硝酸异山梨酯50mgqd口服，2d后症状未见好转且出现头晕，故予停药。患者自觉症状严重影响生活质量而要求积极治疗，经外科会诊后考虑行Heller肌层切开术+脾切除术以缓解贲门失弛缓症和门静脉高压症状。10月29日施行手术，术中见肝脏结节样硬化，脾脏大小约20cm×16cm×12cm，胃底近贲门处可及一直径约8cm的肿块，突破浆膜层，术中冰冻切片病理检查提示贲门腺癌，行胃癌根治术+脾切除术。
术后病理报告：贲门管状腺癌I级（见图3），浸润至浆膜外，累及食管，周围胃局部呈深在性囊性胃炎；淤血性脾肿大；胃小弯淋巴结0/13，胃大弯淋巴结0/4，脾门淋巴结0/1。术后患者症状明显缓解，一般情况可，生命体征平稳，于11月16日出院。出院诊断：贲门腺癌，假性贲门失弛缓症，乙型肝炎肝硬化失代偿期。
图3术后病理检查示贲门腺癌(HE染色，×)
讨论
贲门失弛缓症是一种由食管下段神经肌肉功能障碍引起的食管动力障碍性疾病，以吞咽时LES松弛障碍和食管体部蠕动消失为特征。各年龄段均可发病，但多见于20～50岁的中青年，男女性发病率相似。临床上主要表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流等，吞咽困难的特征为反常性吞咽困难，即进食流质时感到吞咽困难，但进食固体食物时由于重力作用等因素使贲门突然开放，吞咽困难反而暂时缓解，症状波动明显，可受情绪影响。
食管测压是诊断贲门失弛缓症的金标准，主要表现为食管下高压带压力异常增高，且在吞咽动作时不能达到有效松弛。然而食管医院尚未常规开展，故临床实践中该病的诊断多依赖典型临床表现和上消化道钡餐检查，后者的特征性改变为食管下段鸟嘴样狭窄。
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责门失弛缓症可分为原发性和继发性两类，后者又称假性贲门失弛缓症（pseudoachalasia），指由胃癌、食管癌、肺癌、胰腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤以及嗜酸细胞性胃肠炎等疾病引起的类似贲门失弛缓症的食管运动功能异常，恶性肿瘤是假性贲门失弛缓症最常见的病因。在临床实践中，恶性肿瘤浸润食管下段引起的损害（如机械性梗阻或食管肌层神经丛抑制性神经元恶性浸润）临床表现酷似贲门失弛缓症，通过食管测压、影像学、内镜检查一般难以与原发性贲门失弛缓症鉴别，极易造成误诊，但内镜检查有时可能对排除假性贲门失弛缓症有一定意义。假性贲门失弛缓症患者的病程一般短于原发性贲门失弛缓症患者，发病年龄亦相对较晚。贲门癌是发生于贲门腺体的恶性肿瘤，向黏膜下浸润生长者可有贲门失弛缓症的临床表现，但发病年龄较晚，多见于中老年，主要症状虽亦为吞咽困难，但具有进行性加重的特点，症状无反复，可与原发性贲门失弛缓症鉴别。
本例患者为中老年男性，既往有乙型肝炎肝硬化病史，经对症治疗后，进食后哽噎症状不能缓解且进行性加重，不符合原发性贲门失弛缓症的临床特征，但两次胃镜和活检病理检查均未提示肿瘤性病变，血清肿瘤标记物均阴性，加之两次上消化道钡餐检查均提示食管下段狭窄，结合食管测压结果，提示贲门失弛缓症不能排除。患者积极要求手术治疗以缓解症状、改善生活质量，术后病理检查示贲门腺癌。本例患者存在以下易致误诊或漏诊的因素：合并肝硬化食管胃底静脉曲张且存在凝血功能障碍，为避免出血而未能多点、多部位深取活检；多次活检病理检查均未见异型细胞；相关检查均提示贲门失弛缓症可能。恶性肿瘤患者出现贲门失弛缓症的临床表现，可能为肿瘤细胞直接侵犯食管肌层神经丛所致，亦可能是瘤外综合征（paraneoplasticsyndrome）的表现，即肿瘤细胞通过释放某些细胞因子引起食管运动功能障碍。总结本病例的临床诊断经过，对于中老年新发贲门失弛缓症患者，诊断应慎之又慎，需综合考虑患者的临床表现并完善各项检査，以区分其症状是原发性还是继发性，需多次行活检病理检查以排除肿瘤性病变，以避免误诊、漏诊恶性肿瘤引起的假性贲门失弛缓症。
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