作者丨张健、吴思凯、王春国
医院胸外科
文章信息
ShiliangLiu，JingWen，HongYang，etal
EuropeanJournalofCancer()e
IF=7.
本研究的目的是比较多中心III期试验NEOCRTEC在接受新辅助放化疗(CRT)后再接受手术与单独手术的食管鳞癌(ESCC)患者的复发模式和复发的预后因素。
研究背景
研究方法
患者和随机
根据美国癌症联合委员会第6次肿瘤-淋巴结-转移分期系统，患者有组织学证明的和潜在的可切除的IIB或III期的食管鳞癌。
符合条件的患者年龄在18到70岁之间，Karnofsky评分≥90，血液学、肾脏和肝功能正常。
患者按1:1的比例随机分配，接受新辅助CRT加手术(CRT+S组)和单纯手术(S组)。根据治疗中心分层排列区块大小为20。
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筛选期检查包括体格检查、常规血液检查、肺功能、CT颈胸腹部对比、食管胃十二指肠镜(EGD)联合内镜超声(EUS)和颈部超声检查。
正电子发射断层扫描(PET)是可选择的。
筛选期
新辅助放化疗
1.化疗
新辅助放化疗+S组在外照射过程中，长春瑞滨(25mg/m2，第1、8天)和顺铂(75mg/m2，第1天或25mg/m2，第1-4天)
每3周静脉滴注，共2个周期
2.放疗
从化疗第一天开始，采用三维适形放射治疗，总剂量为40.0Gy，分20次进行。
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CRT+S组患者在CRT结束后4-6周进行复查以及手术；S组在随机分配后尽快手术。
所有患者均接受McKeown或IvorLewis食管切除加两野淋巴结清扫术。
经组织病理学检查，R0切除定义为肿瘤完全切除，R1切除定义为残留的显微病变。病理完全反应(pCR)定义为食管各层和切除的淋巴结中没有残留癌细胞的证据。
手术和病理分析
随访和复发
患者在第一年内每3个月随访一次，然后在接下来的4年中每6个月随访一次，然后每年随访一次，直到死亡或研究结束。
每次随访包括临床检查、血液常规、宫颈超声、胸部/腹部CT和/或PET检查。每年进行带有活检的EGD，直至5年。
根据首次复发模式，按照组织学、细胞学或明确的放射学证据，将复发分类为局部或远处复发。
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1.随访时间
定义为从随机分配至死亡之日或最后一次随访之日。
上次跟进截止日期为年12月31日
2.存活时间
从手术之日起计算，直到首次复发或检查。
用KaplaneMeier方法估计OS和无复发生存期(RFS)、局部无失败生存期(LRFFS)和无远处转移生存期(DMFS)。
3.组间差异
多因素分析采用Cox比例风险回归模型(逐步向后)。
单因素分析中P≤0.2的变量进入多变量分析。
采用单变量Cox回归模型分析不同复发部位的组间差异。
统计分析丨丨SPSS21.0
研究结果
患者基线信息
在年6月至年12月登记了名患者，名接受切除的患者被纳入本研究。
CRT+手术组人，单纯手术组人。
整个队列的中位随访时间为38.4个月(范围为0.9-.9个月)。
CRT+S组的局部复发率（LRR）明显低于S组(14.1%VS22.5%，P=0.),远处转移率(23.9%VS31.7%，P=0.08)略低于S组。
全组3年OS率和3年RFS率分别为65.5%和61.2%。CRT+手术组OS明显更好。
复发模式
复发时间
A:总生存期
B：无复发生存期
C：局部无复发生存期
D：远处无转移生存期
具体部位分析显示，S组吻合口的复发率高于CRT+S组(6.2%：2.2%，P=0.；表3)。
S组有更高的区域复发率(20.3%：12.0%，P=0.)。
复发部位
复发的预后因素
对发生LRRS和远处复发的潜在预后因素进行了单因素和多因素分析。
多变量分析显示，R1切除和手术是发生LRRS的不良独立预后因素，而R1切除是唯一与远处转移相关的预后因素。
两个治疗组分别对RFS的预后因素进行了进一步分析。
在CRT+S组中，淋巴结切除数和病理N分期是影响复发的独立预后因素。在S组中，R1切除和病理N1分期显著增加了复发的风险。
根据手术切缘和CRT+S组病理反应进一步分析复发时间和复发部位。S组R1组复发率(70.0%)明显高于R0组(43.5%，P=0.)。
大多数患者(71.4%)的复发发生在R1切除患者术后1年内。此外，R1切除与吻合口、区域淋巴结和肺的复发率显著升高相关。
对于CRT+S组，接受化疗的患者的复发风险明显低于未接受化疗的患者(15.0%：48.1%，P0.)；至于复发部位，pCR（病理学完全缓解）患者在区域淋巴结和肺部的复发率明显较低。
研究讨论
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CRT+S组比S组(P=0.)表现出明显更有利的远处无转移生存期（DMFS），表明术前CRT后的远程控制优势可以转化为ESCC的生存效益
CRT+S组锁骨上转移的发生率不高（7.6%），可能因为近90%的被招募的患者有原发肿瘤位于食管中部或远端。此外，预防性锁骨上照射可增加接受McKeown食管切除术患者的吻合口漏发生率，预防性锁骨上照射对中/远端ESCC患者的益处可能有限
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建议在头2年内更频繁地监测仅接受手术治疗的ESCC患者
CRT+S组每6个月随访一次，S组每年随访3-5年可能对患者有益的
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研究结论
与单纯手术相比，新辅助CRT方案可显着降低局部和远处复发。
治疗组之间复发模式，复发部位和复发频率的差异证明了进一步研究基于复发风险的后续治疗和监测策略的合理性。
参考文献
[1]BrayF,FerlayJ,SoerjomataramI,SiegelRL,TorreLA,JemalA.Globalcancerstatistics:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersincountries.CAACancerJClin;68:e.
[2]SjoquistKM,BurmeisterBH,SmithersBM,ZalcbergJR,SimesRJ,BarbourA,etal.Survivalafterneoadjuvantchemotherapyorchemoradiotherapyforresectableoesophagealcarcinoma:anupdatedmeta-analysis.LancetOncol;12:e92.
[3]vanHagenP,HulshofMC,vanLanschotJJ,SteyerbergEW,vanBergeHenegouwenMI,WijnhovenBP,etal.Preoperativechemoradiotherapyforesophagealorjunctionalcancer.NEnglJMed2;:e84.
[4]MarietteC,DahanL,MornexF,MaillardE,ThomasPA,MeunierB,etal.SurgeryaloneversuschemoradiotherapyfollowedbysurgeryforstageIandIIesophagealcancer:fifinalanalysisofrandomizedcontrolledphaseIIItrialFFCD.JClinOncol;32:e22.
[5]YangH,LiuH,ChenY,ZhuC,FangW,YuZ,etal.Neoadjuvantchemoradiotherapyfollowedbysurgeryversussurgeryaloneforlocallyadvancedsquamouscellcarcinomaoftheesophagus(NEOCRTEC):aphaseIIImulticenter,randomized,open-labelclinicaltrial.JClinOncol;36:e.
[6]OppedijkV,vanderGaastA,vanLanschotJJ,vanHagenP,vanOsR,vanRijCM,etal.PatternsofrecurrenceaftersurgeryaloneversuspreoperativechemoradiotherapyandsurgeryintheCROSStrials.JClinOncol;32:e91.
[7]RobbWB,MessagerM,DahanL,MornexF,MaillardE,D’JournoXB,etal.Patternsofrecurrenceinearly-stageoesophagealcancerafterchemoradiotherapyandsurgery
