Barrett食管研治百年变迁史
Barrtt食管研治百年变迁史
张军(中科白癜风医院)冯诚
中华消化杂志,2015,35(01):.DOI:10.3760/sn..2015.01.002
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1、Barrtt食管(Barrttssophagus，BE)的定义早在1906年，Tilston曾描写过一种食管性消化溃疡，但未提到内有柱状上皮。1937年，Lyll注意到了食管鳞状上皮内混有柱状上皮的现象。继而，1950年英国心胸外科医生Barrtt[1]发表了其经典论著，报导了1例食管溃疡疾病，系管型溃疡黏膜呈桔红色并与胃黏膜延续，认为该溃疡可能是由于食管先天性短畸形将部份贲门结构牵拉入纵隔而至，同时将其命名为BE。3年后Allison等指出该现象系食管末端的柱状上皮化生，并沿用该名至今。目前认为BE广义指食管远端鳞状上皮被柱状上皮替换的现象。
2、BE的病发机制BE的病发机制还没有完全清楚。20世纪50年代初，认为BE是由于胎儿初期食管鳞状上皮替换柱状上皮的进程中断而至的一种先天性改变。但是随后大量的解剖标本显示新生儿的异位性胃黏膜岛样改变与成人BE的改变是不一样的，BE极可能是一种后天获得性改变。1959年，Morsch首先报导了BE与酸反流关系密切。随后20年间，大量研究认为胃食管反流病(gastro–sophagalrfluxdisas，GERD)是致使食管远端柱状上皮产生的唯一病因。但是以后很多流行病学资料发现近40的BE患者并没有GERD症状。近年认为GERD不是BE的唯一病因，混合性反流或与BE关系更密切。
2014年英国最新的指南认为BE的危险因素包括反流、男性、白色人种和老龄，同时由于世界肥胖人群的急剧增加，指南强调了腹型肥胖这1危险因素，这可能与BE患者体内脂联素水平的下落有关[2]。
3、BE和相干腺癌的流行病学在外界因素刺激下，食管黏膜产生柱状上皮化生→异型增生→食管腺癌的病理进程已达共鸣。因此，BE相干腺癌的发生率较BE本身更受人们关注。1952，年Maoson等首次描写了BE和食管腺癌的关系，BE患者产生食管腺癌的风险是普通人群的30～120倍[3,4]。20世纪50年代之前，世界范围内食管癌均以鳞状细胞癌为主，腺癌较为少见。从20世纪80年代起，北美洲和欧洲的食管和食管–胃底连接处(gastro–sophagaljunction,GEJ)腺癌发病率逐年上升，乃至食管腺癌的比例超过鳞状细胞癌。但亚洲地区的情况则不同，食管腺癌的发病率并未上升。在中国台湾和中国香港，2000年至2010年食管腺癌的发病率乃至出现下落的趋势。1999年至2008年间，我国西北地区食管腺癌的病发构成比一直保持在较低的水平[5]。整体而言，西方国家的食管腺癌发病率自20世纪80年代起开始增加，到近5年间其增速有下落的趋势，而亚洲国家的食管腺癌发病率基本保持在较低水平。
4、BE诊断方法及标准20世纪50年代初认为BE患者大部分都伴随食管狭窄、溃疡或裂孔疝。X线图像的三节段现象是诊断BE的重要根据。三节段包括：狭窄近侧端的鳞状上皮段，管状狭窄被覆的柱状上皮段，和狭窄远端疝入的胃囊段。20世纪80年代后期，普通白光内镜下诊断逐步替换了X线诊断技术，随后人们在此基础上辅以染色，即染色内镜。如亚甲蓝可使肠化生上皮出现蓝色，卢氏碘可使鳞状上皮呈褐色，而BE上皮不着色。1994年高分辨率/放大内镜开始被应用于BE研究，可以减少遗漏可疑病灶的机会。以后陆续出现的窄带成像技术、共聚焦内镜技术、激光引诱荧光光谱技术等均有助于诊断。
4象限活组织检查法加病理组织学检查一直是诊断BE的金标准，但是关于确诊的标准，例如BE的长度和有没有肠上皮化生，各国标准均有差异，目前还没有统一。20世纪80年代初，Shinnr等提出内镜下正常的食管鳞状上皮被柱状上皮替换，且受累长度≥3cm便可诊断为BE，这个标准在很长的一段时间内被各国医师广泛采取。1998年，美国胃肠病学会(AmricanGastrontrologicalAssociation,AGA)认为只要活组织检查发现肠上皮化生柱状黏膜存在，不论长度，都可诊断为BE。而2005年英国指南认为受累长度≥3cm才可诊断为BE。2013年英国关于BE的最新诊断标准：内镜下食管远端Z线的任何部份上移，且高于GEJ≥1cm，活组织检查证实为柱状上皮。目前除美国外，英国和中国诊断BE均无需肠上皮化生现象存在。
5、BE的随访标准最初认为BE是一种罕见的先天性病变，不需随访。自从发现BE系一种癌前病变后，20世纪80、90年代间开始进行较为系统的随访，鉴于当时其实不清楚BE的癌变率，因此随访间隔很短，如高度异型增生者进行活组织检查的时间间隔为3～6个月，低度异型增生伴肠上皮化生的BE患者为6～12个月，单纯BE患者为1～2年。由于频繁的活组织检查间隔并未给BE患者带来公道的经济–效益比，因此BE的随访标准也在不断更新。至2014年，美国胃肠病学院(AmricanCollgofGastrontrology,ACG)、美国胃肠内镜学会(AmricanSocityforGastrointstinalEndoscopy,ASGE)和AGA提出最新的标准，建议高度异型增生者每3个月进行1次活组织检查或斟酌行内镜医治，低度异型增生者建议其进行活组织检查的时间间隔为6～12个月，而不伴异型增生的BE患者为3～5年。英国胃肠病学会(BritishSocityofGastrontrology,BSG)对不伴异型增生的BE患者检测划分更细，短节段(≤3cm)可3～5年进行1次活组织检查，长节段(3cm)可2～3年进行1次活组织检查。
6、BE的医治部份BE患者表现为胃食管反流的症状，初期主要是对症医治。症状较轻的患者，建议采取抑酸药物甲氰咪呱加戒烟医治；药物医治无效者，建议行Nissn胃底折叠术等外科医治。自1979年后，PPI逐步成为医治的首选，其他如促动力药物、抗酸药物、黏膜保护剂和大蒜素等中成药物同时作为辅助医治药物[6]。有报导环氧合酶2抑制剂和PPI可用于BE的预防，但其确切疗效还没有定论。
20世纪90年代前，食管切除术等外科医治虽然有着较大的创伤，但是对药物医治无效的BE患者来讲一度是首选，直到2008年AGA依然将食管切除术作为高度异型增生的标准医治方案[7]。20世纪90年代末BE的医治开始进入内镜时期[8]。内镜技术发展到目前包括热能技术[射频消融术(ndoscopicsubmucosaldissction，ESD)、氩离子凝固术(argonplasmacoagulation，APC)、热探头和激光等]和非热能技术[内镜下黏膜切除术(ndoscopicmucosalrsction，EMR)、内镜下黏膜剥离术(radiofrquncyablation,RFA)、光动力疗法和冷冻疗法等]。1973年Dyhl首次报导了EMR，10年后多田正弘等将该术引入胃肠道疾病的活组织检查中，直到Parsad等将该技术开始应用于医治方面，从此消化道内镜开始了由诊断功能向微创医治功能的重大转变。在EMR的基础上衍生出了ESD，其更合适大面积的病灶(2cm)剥离，可下降术后病灶的残留率和复发率。目前我国及日本已推行该术多年，但欧美等国还没有批准使用ESD。自1993年开始应用APC医治BE。该技术具有不接触创面、不容易穿孔等优点，短时间治愈率可达80或以上。2006年以后出现RFA现被用于医治肉眼可见的伴随高度异型增生的BE患者[9,10]。由于内镜医治的微创、安全和高效等优点，现已替换手术切除成为医治伴随高度异型增生和癌变BE的主力军。
短短不到百年时间，人类在对BE的研治方面已取得了极大的进展，但目前仍有很多争议和盲点，如贲门肠上皮化生和BE肠上皮化还没法区分，贲门的肠上皮化生和贲门腺癌间的关系，这些都对未来的研究提出了挑战。作为一种恶性肿瘤的癌前病变，BE具有非常重要的研究价值。
参考文献（略）
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