作 者：医院
编啊辑：医院
视频导读
颈椎前路手术已广泛地应用于颈椎创伤、肿瘤、畸形、退行性变等的治疗，但由于术式的选择不当、手术技术和经验不足以及手术条件的限制，使得前路手术后产生了诸如减压不彻底，植骨不足，假关节形成，内植物松动、断裂或滑脱等并发症，从而直接影响了手术疗效。本视频中与会嘉宾陈雄生教授（医院）在中国骨科菁英会——脊柱第一次会议——舟山站上围绕着“颈椎前路手术翻修原因和策略”这一话题，结合自身临床经验与经典病例，对颈椎翻修患者的疾病特点、发病原因、影像学特点、手术适应证和手术方法、翻修预后及随访情况等内容进行了系统的病史回顾与案例总结，笔者现将其所述内容概括如下。
扫码观看完整视频
▼▼▼▼
视频内容
颈椎前路手术术后翻修
1.概况（数据来源于美国文献报道）：通过10年的随访发现：颈椎前路手术患者术后约16%～38%发生邻椎病；约10%发生假关节形成；约6.6%～9.2%发生脊髓再压迫。
2.翻修原因：
??手术方式不恰当
手术方式选择不当（射频消融术）导致的术后终板塌陷
??减压不彻底
术中减压不彻底，导致C5/6节段脊髓压迫未解除
??内植物失败
内植物移位导致的内植物失败
植骨移位、不愈合导致的内植物失败
患者存在的特殊因素（基础疾病、免疫性疾病等）导致的内植物失败
??邻椎病
颈椎前路手术术后可导致邻椎病变，进而压迫脊髓
??手术部位再压迫形成
OPLL（颈椎后纵韧带骨化）术后手术部位再压迫脊髓
??炎症
骨折、术中误伤、内植物刺激等原因造成的食管损伤，继而出现的食管瘘以及切口感染同为翻修手术的重要原因
3.手术策略：
??术前准备——病史询问
①四肢神经功能：
-既往手术对神经功能的影响:术后即刻、变化过程；
②喉返神经、喉上神经功能：
-既往手术有无出现声音嘶哑、饮水呛咳；
③吞咽功能；
④感染:是否存在手术切口感染；
⑤糖尿病、类风湿关节炎、骨质疏松症、凝血异常等问题；
⑥既往内固定的类型和种类。
??术前准备——体格检查
①颈部创口：
-切口瘢痕、气管的可推移程度；
②颈部外观和活动度；
③四肢神经功能（浅感觉、深感觉、位置觉等）。
??术前准备——辅助检查
①影像学评估：
-X线：正侧位评估内固定位置、动力位评估稳定性，
-三维CT重建：评估植骨愈合情况、内固定位置，
-MRI:脊髓、神经压迫情况和周围软组织情况；
②特殊检查：
-神经电生理检测，
-喉镜：评估喉返神经、喉上神经功能，
-钡餐：评估吞咽功能；
③常规术前检查：血生化、血常规、心电图、胸片等。
??术前准备——特殊准备
①气管推移：
-便于气管食管牵拉，显露手术部位；
②留置胃管：
-便于术中食管的辨别，
-便于术后鼻饲进食，食管损伤后旷置，有利于食管损伤修复；
③特殊工具的准备：
-便于内固定的取出。
??手术注意点——手术入路
①原切口入路首选，优点：
-便于直接处理病灶，
-避免损伤对侧喉上神经或喉返神经导致永久性呛咳或声音嘶哑，
-避免新增手术切口瘢痕；
②对侧切口入路指征：
-确定既往手术无喉上神经或喉返神经损伤病史，
-既往切口瘢痕粘连严重，无法辨别和分离食管、动静脉鞘，
-确定既往有食道损伤病史。
??手术注意点——食管和食管瘘的辨别
①可触及食管内的胃管；
②麻醉前清醒状态下吞服美兰，术中观察切口内有无组织蓝染。
??手术注意点——植骨材料的选择
①自体骨首选，如髂骨三面皮质骨，必要时选取肋骨或腓骨；
②骨替代材料慎用。
??手术注意点——限制和半限制钢板螺钉的选择
①限制/固定钢板螺钉选择参考指征：
-无骨质疏松存在，
-存在明确的颈椎不稳定，
-后凸畸形的矫正；
②半限制钢板螺钉的选择参考指征：
-存在骨质疏松，减少螺钉切割骨质的风险，
-避免选择过长的钢板，影响邻近椎间隙。
??手术注意点——减压
①磨钻：
-金刚砂钻头，切割钛网，
-火柴头/西瓜头，磨除愈合的骨结构；
②硬膜囊损伤处理：
-破损的硬脊膜表面覆盖人工硬脊膜，
-适当的引流和加压包扎。
??特殊的术后处理
①坚强外固定-头颈胸支具：
-骨质疏松患者，
-后凸畸形矫正，
-颈椎重建后稳定性欠佳；
②胃管留置：
-术中食管损伤修补后，
-术中怀疑食管损伤，
-喉上神经损伤，饮水呛咳；
③脑脊液漏：
-引流液清亮后停创口引流，
-加压包扎，
-必要时抽取残余脑脊液。
典型病例
典型病例1——邻椎病：
??基本情况：①基本信息：男，51岁；②主诉：四肢麻木无力，行走不稳6个月，明显加重3个月；③专科查体：胸部束带感，行走踩棉花感，大便控制力差，小便费力，四肢肌力3级，四肢腱反射亢进，Hoffmann征(+),Babinski征(+)。
??第一次手术方式及恢复情况：首次手术采用“颈椎前路C4ACCF（椎体次全切除减压融合内固定术）+C6/7ACDF（椎间盘切除减压融合内固定术）”手术治疗，术后3月症状完全缓解，并恢复企业经营工作。
术前影像学检查示：颈椎退行性改变，颈椎C4对应节段椎管继发性狭窄，C6/7椎间盘突出，颈髓受压
术后X线复查示：内植物位置良好，未见固定失效
??翻修手术：①术后5年半再次出现四肢麻木无力、行走受限、胸部束带感；C5/6退变加重，脊髓受压；②翻修手术方法：颈椎前路钛板取出+C5/6ACDF；③术后恢复情况：一周内上述症状缓解，残留轻度胸部束带感和上肢麻木。
术后影像学检查提示：手术部位临近间隙的退变，颈髓受压
术后X线片随访提示：颈椎椎体序列连续，内植物在位，位置良好
典型病例2——减压不彻底：
??基本情况：①基本信息：女，75岁；②主诉：颈椎术后12年，双下肢麻木、无力5年，加重2年。
??专科查体：左手尺侧4指麻木，腹部束带感，大小便无力，双下肢踩棉感；双上肢4级，双下肢3+级，四肢腱反射亢进，Hoffmann征(+)，Babinski征(+)。
第一次术前影像学检查提示：颈椎退行性改变，C4-C7节段髓核突出，并可见钙化灶
第一次术后MRI示：C4~C7节段髓核突出，椎管继发性狭窄，颈髓受压
??第二次手术：①因双下肢麻木、无力症状改善不明显，在第一次术后半月行“颈前路的C6ACCF+C4/5ACDF”，解除部分压迫，症状缓解明显。
第二次术后影像学检查示：C6ACCF+C4/5ACDF术后改变
??第三次手术：第二次手术后12年症状复发，出现四肢麻木、乏力症状加重，故行C6钛网取出(金刚砂钻头)+C7次全切除+C4-T1内固定术治疗，术后症状改善明显。
第三次术前影像学检查示：颈椎后凸畸形，C4/5、5/6、6/7压迫加重，C4/5、C6钛网植骨愈合，切口内存在脑脊液囊肿
第三次术后X线复查示：颈椎内植物在位，位置良好
典型病例3——植骨不融合：
??基本情况：①基本信息：女，40岁；②主诉：颈部不适伴右上肢麻木无力6个月，加重2个月。
??专科查体：右手握力IV级；双侧膝反射亢进；右侧Hoffmann征(+)。
??手术方式及恢复情况：①首次手术予C6、C7ACCF+人工骨条植骨术+钛板固定术，术后植骨不愈合，进行性颈椎后凸畸形，神经压迫症状基本缓解，偶尔有右手麻木，颈痛严重加剧，VAS:8分；②翻修手术：人工骨条取出+髂骨植骨+C4~C7前路钛板固定术，术后患者颈椎后凸畸形纠正，术后6月植骨愈合颈痛缓解，VAS1分（疼痛较前明显缓解）。
首次手术术前MRI示：颈椎C5/6椎间盘突出，硬膜囊可见压迹，压迫颈髓
首次手术术后影像学复查示：植骨块断裂，未见融合迹象
翻修手术术后影像学复查示：内植物在位，位置合适，未见固定失效，植骨已融合
典型病例4——植骨不融合：
??基本情况：男，60岁，颈椎术后14年，四肢麻木、无力3年于年入院，14年行C6ACCF术，术后症状缓解。
??专科查体：双手肌力3+，下肢肌力4级，四肢腱反射亢进，Babinski征(+)，C6椎体后方OPLL，压迫脊髓。
??翻修方式及恢复情况：①首次翻修行C6ACCF+C3/4ACDF症状缓解，恢复日常生活；②二次翻修手术：翻修术后9年，四肢麻木、无力加重，因C3-6椎管狭窄，行C3-6椎管减压植骨融合内固定术+C6再次ACCF，C6椎体后方压迫完全解除，术后症状缓解。
第一次翻修术前影像学检查示：C6椎体后方OPLL，压迫脊髓
第一次翻修术后X线示：内植物在位，位置合适
第二次翻修术前、术后影像学检查示：与术前比较，C6椎体后方压迫完全解除
点击下方阅读原文，查看本期精彩视频!
↓↓↓预览时标签不可点