第二章临床医学基础知识
第一节概述
一、学科分类和主要特征1.按治疗手段建立的学科如：以药物治疗为主的疾病归在内科学。还有理疗学、放射治疗学等。
2.按治疗对象建立的学科如：传统的妇产科学、儿科学等。此外，老年病学、卫生医学等
3.按人体的系统或解剖部位建立的学科如口腔科学、皮肤性病学等。不少以前的归于内科和外科（二级学科）的专业，现在逐渐形成独立的学科(三级学科)，如心血管内科、于内科和外科(二级学科)的专业，现在逐渐形成4.按病种建立的学科研究对象往是具有相同病因或特点的一组疾病，如结核病学、肿瘤学、精神病学等。5.按诊断手段建立的学科如临床病理学、医学检验学等。
二、主要特征和发展趋势
主要特征：①临床医学研究和服务的对象是人②临床工作具有探索性③临床医学启动医学研究④临床医学检验医学成果发展趋势：①微观深入与宏观扩展②学科体系分化与综合③医学与高科技的结合日趋密切
三、循证医学1.核心内容是医生对患者建议或实施任何诊断(如拍X线片)、治疗(如开某种降压药)或预防保健(如每年做-次妇科检查)措施，都要尽可能基于可靠的证据，证明这种措施确实对患者有益，并且尽可能有较好的成本-效益比。2.目前公认最为可靠的证据是来自“随机对照试验”的证据。3.目前，循证医学的代表性成果，是大量“临床指南”的制订和实施。4.循证医学将“成本-效果分析”作为一个重要的内容列人，要求对现有众多的诊断、治疗或其他干预措施和临床决策，采用客观的证据予以卫生经济学评估，以尽可能少的投人满足医疗卫生保健需求。
第二节现代医学主要诊断方法和技术
1.现代医学的诊断，主要是通过间诊采集病史，全面系统地了解患者的症状:通过视诊、触诊、叩诊和听诊等体格检查发现患者存在的体征，并进行些必要的实验室检查，如血液学检查等辅助检查。2.收集这些临床资料后，予以综合分析，得出临床诊断，包括:①病因诊断;②病理解剖诊断(病理形态诊断);③病理生理诊断(功能诊断)。一、问诊和病史采集1.问诊内容主要包括如下几个方面。
(1)患者一般情况。(2)主诉:患者感受最主要的痛苦或最明显的症状，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。(3)现病史:此次患病后的全过程。(4)既往史:包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况;个人史和家族史，女性还应包括月经史和生育史。2.症状指患者主观感受到不适或痛苦，或某些客观病态改变。以下均可视为症状，即广义的症状，也包括了一些体征。(1)只有主观才能感觉到的，如疼痛、眩晕等。(2)既有主观感觉，客观检查也能发现的，如发热、黄疸、呼吸困难等。(3)主观无异常感觉，是通过客观检查才发现的，如黏膜出血、肝大、脾大等。(4)生命现象发生了质量变化(不足或超过)的，如肥胖、少尿等，需要通过客观评定才能确定。二、体格检查1.体格检查，是指医师运用自己的感官，或借助于传统简便的检查工具，如体温表亭，客观地了解和评估患者身体状况的系列最基本的检查方法。2.医师进行全面体格检查后对患者健康状况和疾病状态提出的临床判断称为检体诊厅。通过体格检查发现的客观改变即体征。3.体格检查的基本方法如下。视诊：可用于全身般状态和许多体征的检查，如发育、营养、意识状态、面容、步态等触诊：可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征。根据施加的压力轻重，可以分为浅部触诊法和深部触诊法叩诊：根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法，可分为直接叩诊法和间接叩诊法听诊：根据患者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否，目前主要采用间接听诊法三、实验诊断(一)主要内容1.血液学检验血液和造血组织的原发性血液病以及非造血细胞疾病所致的血液学变化的检查。包括红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学等。2.体液与排泄物检验对尿、粪和各种体液以及胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌液的常规检验。3.生化学检验对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测等的临床生物化学检验。包括糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验:血液和体液中电解质和微量元素的检验等项目。4.免疫学检验主要包括免疫功能检查、临床血清学检查，以及肿瘤标志物等的临床免疫学检测检验。5.病原学检验感染性疾病的常见病原体检查、医院感染的常见病原体检查、性传播疾病的病原体检查，细菌耐药性检查等。另外，临床遗传学检查、临床脱落细胞学检查等也-般包括在实验室检查范围内。
(二)临床应用和评价1.正确选择实验室检查项目(1)选择项目时应选择对疾病诊断灵敏度高和特异性强的检验项目来进行检查。
(2)要从疾病诊断的实际需要出发，选用针对性和特异性较强的项目进行检查。
2.常用诊断性实验的评价指标诊断灵敏度：①某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力②数学式为所有患者中获得真阳性结果的百分数诊断特异性：①某检验项目具有确认无某种疾病的能力②数学式为所有非患者中获得真阴性结果的百分数诊断准确度：某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比3.ROC曲线(1)对定量性检验项目临床应用性能评价的方法，最常用的为“接受操作特性图”(ROC),或称为“临床应用性能分析评价图”。(2)常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值的比较。(三)参考值范围的确定参考值和参考范围均是应用统计学方法而产生。参考值是指对抽样的个体进行某项目检测所得的值;所有抽样组测得的平均值加减两个标准差即为参考范围。四、医学影像检查(一)X线成像1.X线成像，是基于X线对人体组织的穿透性，以及不同组织由于厚度、密度差异，对X线吸收就减不同而形成图像。2.X线片检查可获得永久性图像记录，是目前呼吸系统、骨关节系统、消化系统等疾病的首选影像学检查方法。3.X线检查是种有射线的检查方法，该检查为组织的重叠图像，对于组织密度差小的器官组织较难分辨:部分造影检查为有创性，碘造影剂有发生过敏反应的风险。
4.按照X线检查手段不同分为普通检查和造影检查两种。按照成像方式不同分为透视检查和摄影检查。5.数字X线成像(DR)是将普通X线摄影装置或透视装置同电子计算机相结合，使X线信息由模拟信息转换为数字信息，而得到数字图像的成像技术。数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法。6.疾病X线图像可有各种改变。
(二)CT检查1.CT图像不同于X线检查所获得组织厚度和密度差的重叠图像，而是X线束穿过人体特定层面进行扫描，经计算机处理而获得的重建图像。2.按照CT检查时造影剂的应用与否，可将CT检查分为平扫、造影强化扫描和造影扫描。
2.CT特殊检查技术包括:①螺旋C;②CT血管造影；③CT仿真内镜检查；定量CT检查;⑤多层CT扫描。4.优缺点分别如下。优点：①能良好地显示人体内各部位的器官结构②除发现形态改变外，还能检查组织的密度变化，扩大了影像学的检查范围
缺点：
①较难发现器官组织结构的功能变化②个别部位如颅底部骨伪影可影响后颅凹脑组织检查③因成像野的限制、不宜检查四肢小关节.难以显示空整着官的数膜变化
④做强化扫描时造影剂的不良反应存在(三)超声成像超声检查是利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性间的相互作用，获取信息并处理后，形成图形、曲线或其他数据，以诊断疾病。1.超声诊断的种类分为超声示波诊断法(A型)、二维超声显像诊断法(B型)、超声光点扫描法(C型)和多普勒超声诊法(D型)。2.超声图像的特点根据不同组织的声阻抗及其均质性，可将人体组织器官分成四种声学类型，见下表。
类型
临床意义
二维超声表现
无回声型
尿、胆汁、血液、胸水、腹水及心包积液、羊水等
液性暗区
低回声型
肝、脾、心肌
均匀细小中等强度的光点
强回声型
心内膜、心瓣膜、肾包膜、胆囊壁等
较强的密集光点回声
含气型
肺、胃肠道等
强反射、界面后方的组织结构不能显示
3.超声检查的主要用途(1)检测实质性脏器的大小、形态及物理特性。(2)检测某些囊性器官的形态、走向及功能状态。(3)检测心脏、大血管和外周血管的结构、功能及血流动力学状态。(4)检测脏器内各种占位性病变的物理特性。(5)检测积液的存在与否，以及对积液量的多少作出估计。(6)产科上可确定妊娠，判断胎位、胎儿数量:确定胎龄:发现胎儿畸形s:评定胎儿生理功能。(7)在超声引号下进行穿制做针吸细胞学或组织活检，或进行某些引流及药物注入治疗
(四)磁共振成像磁共振成像(MR)是利用人体氨原子核(质子)在巨大、恒定、均匀磁场中受射频脉冲激动后共振，经接收线圈接收后计算机处理的人体断面图像。按照MR检查时造影使用与否分为平扫和强化扫描两种。MR图像优缺点。优点①MR图像无射线损害②通过棉度场和射频场的更换可完成矢状、冠状，横切、鲜切等多轴成像③图像不受人体正常组织的干扰④MR强化扫描使用轧造影剂，无不良反应缺点①MR或像检查时间较长②因成像线质和成像野的限制，小关节小部位的成像开展不普及③机器昂贵，运行费用高，检查费用高
五、其他临床辅助检查1.心电图检查(1)心电图除主要用于心脏疾病的诊断外，也广泛应用于各种危重患者的抢救、手术麻醉、药物作用和电解质紊乱的监测，航天、登山运动的心电监测等。(2)对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值，到目前为止尚没有任何其他方法能替代心电图在这方面的作用。(3)特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠而实用的方法。(4)对于瓣膜活动、心音变化、心肌功能状态等，不能提供直接判断。2.核医学检查
利用放射性核素实现脏器和病变显像的方法称为放射性核素显像，为核医学的重要特征之一。核医学的必备物质条件是放射性药物、放射性试剂(如γ光子)和核医学仪器。3.内镜检查(1)内镜是种光学仪器，由体外经过人体自然腔道送人体内，对体内疾病进行检查。光导纤维内镜利用光导纤维传送冷光源，管径小，可弯曲，患者痛苦少。(2)上消化道内镜检查是应用最早、进展最快的内镜检查:下消化道内镜可达回直部甚至末端回肠，了解部分小肠和全结肠病变:纤维支气管镜(简称纤支镜)是呼吸系统疾病诊疗的重要方法之一。纤支镜管径细，可弯曲，易插人段支气管和亚段支气管。
第三节现代医学主要治疗方法
一、药物治疗药物治疗，是最常用和最主要的治疗方法。
(一)作用及不良反应1.药物进入机体后经过吸收、转化等过程，最终产生了有效的治疗作用。2.由于每种药物的药理作用有许多种，因此在治疗疾病的过程中会出现些不良反应。药物不良反应指的是所有不符合用药目的并为患者带来不适或痛苦的有害反应。
(二)药物选择原则疾病的严重程度：患者的病情较轻，选用作用较温和、起效不是很快，副作用轻微的口服药物，病情严重甚至危及生命，应选用作用强、起效快的静脉制剂药物药动学和药效学的特点：药物的吸收、分布、代谢和排泄不同，其所产生的药理作用就会有所差异，在治疗疾病的过程中所表现的治疗作用就会不一样患者的个体差异：处于不同年龄阶段的婴幼儿和老年人，因其代谢功能和整体反应的不同，对药物的反应则有很大的差异药物的价格或效应：比较药物治疗的成本一效果(三)合理用药1.合理用药①明确疾病的诊断，有选择性地用药:②在初步确定使用哪一类药物后，要根据所选药物的药效动力学和药代动力学的特点制订合适的剂量、给药途径、疗程等;③要考虑可能出现的药物不良反应，最好达到个体化给药。2.联合用药①可以利用几种药物的协同作用以增强治疗效果;②能减少单-用药的剂量，从而使每种药物的不良反应发生率降低③不合理的联合用药也会产生不良的后果。
3.药源性疾病是由于用药引起的人体功能或组织结构的损害，并具有相应临床经过的疾病，是医源性疾病的重要组成部分之一。多数药源性疾病是由药物滥用和选药不当引起的。
甲型①量效关系密切，是由于药物本身或其代谢物引起的疾病，是药物固有作用的增强和持续作用的结果②多数可以预测，发生较高但死亡率较低乙型①量效关系不密切，与药物剂量无线性关系，是与药物本身固有的作用无关的异常反应，但与人体的特异体质有关②难以预测，发生率较低但死亡率较高，主要包括变态反应长期用药致病型①长期应用地西洋类镇静催眠药者、停药后可出现焦虑②抗高血压药物可乐定突然停用，可出现血压升高药后效应型①药物应用后导致的恶性肿瘤和生殖毒性的发生，如抗生育、致畸②通过母乳对婴儿引起的过敏反应，如性激索类、某些免疫抑制剂、某些抗生素等
(四)抗生素的合理用药1.细菌对抗生素的耐药机制(1)产生灭活酶使抗生素失活。(2)改变靶物质产生耐药性。(3)降低抗生素在菌体内的积聚。2.合理选药和合理给药(1)选择抗生素时，首先应分析可能的致病菌并据此来选用敏感的抗生素,一般应用药物敏感试验来筛选抗生素。(2)当病情危重时则应根据患者的感染部位、可能感染的菌群来选用抗菌谱较广的药物二、手术治疗1.概念手术是指用各种器械和仪器对机体组织或器官进行切除、修补、重建或移植等，以解除患者痛苦，达到治疗的目的，有时也作为检查、诊断的方法。有不同的分类。
2.手术不利影响①局部损伤，包括出血、组织破损等:②对全身各系统的影响，如能量代谢增强、腹部手术使消化系统功能受到抑制等。手术后的常见并发症有手术后出血、切口的感染、切口裂开、肺不张及感染、尿潴留及感染等。3.微创外科手术逐渐发展和普及(1)显微外科手术:即外科医生在手术显微镜下进行的各类手术。(2)腔镜手术:腔镜手术是-种借助内镜进入人的体腔用肉眼直接观察进行手术或检查的方法，其最大优点是创伤小，患者恢复快。
三、介入治疗介入治疗是指在医学影像或内镜的导向下，利用经皮穿刺和导管技术，通过药物、物理、化学等手段直接消除或减轻局部病变，从而达到治疗目的。介人治疗具有微创、可重复性强、定位准确等特点。血管性介入技术
①经导管血管栓塞术
②经导管局部药物覆注术
③经导管腔内血管成形术
④经皮血管内支架置放术
⑤轻颈静脉肝内门腔分流术
⑥经皮血管内异物和血栓取出术
⑦经皮血管内导管药盒系统植人术
⑧心脏瓣膜成形术
⑨射频消融术
⑩选择性血管造影术和药物性血管造影换术等
非血管性介入技术：
1.经皮针吸活检术
2.轻皮穿刺内、外引流术
3.经皮椎肩盘切割术
4.输修管再通术
5.腹水-静脉转流术
6.脑积水腹腔或静脉转流术
7.内支架置放术
8.经皮胃造痿术
9.结石处理技术
10.“T”形管置换术等
内镜下的介入技术：
(1)经胃镜食管曲张静脉硬化剂治疗
(2)经胃镜食管癌支架术
(3)经鼻腔镜辅助颅底肿瘤切除术
(4)经皮肾镜下碎石术
(5)经显微镜内镜腰椎间盘脱出治疗术
四、放射治疗
1.概念放射治疗是利用放射线如放射性同位素产生的a、B、γ射线和各类X线治疗机或加速器产生的X线、电子束、质子束及其他粒子束等治疗疾病。是治疗肿瘤的常用方法之一。2.放射线产生的生物效应(1)直接损伤，即作用于细胞核内的脱氧核糖核酸(DNA)，破坏核苷酸间的氢键，甚至切断条多核苷酸链，导致细胞损伤;(2)间接损伤，即射线作用于体液中的水分子，导致水分子电离或激活，产生了各种自由基，这些自由基很不稳定，在含氧情况下容易形成过氧化氢。如果细胞利用这些物质组成蛋白质则容易使细胞“氧中毒”，导致细胞在分裂时死亡。3.射线导致细胞死亡的形式有两种(1)细胞被大剂量射线照射时，发生分裂间期死亡，即在细胞进行下一次分裂前死亡，这种情况在临床上不易遇到。(2)当细胞受到较小剂量射线照射后，根据照射剂量的大小，细胞经历一次或几次分裂，最后在分裂时死亡。这是在放射治疗时常见的细胞增殖死亡。处于增殖期的细胞受射线的影响大，不进行分裂的细胞对射线的敏感性差。
4.放射治疗的全身反应(1)血液系统主要表现为白细胞、血小板降低。(2)胃肠系统表现，如食欲缺乏、厌食、恶心、呕吐等。(3)神经系统症状为乏力、嗜睡或失眠等。
五、物理疗法1.概念物理疗法是应用自然界和人工的各种物理因子作用于机体，达到预防、治疗疾病和康复的方法。2.用途①各种炎症尤其是慢性炎症的恢复治疗:②各种神经系统疾病或损伤的恢复治疗;③各种原因导致肌肉损伤的治疗:④术后并发症的治疗:⑤有一些疗法如超声波扩大了原有的作用，成为外科手术工具。3.类型(1)电疗:包括直流电疗法、直流电离子导人疗法、低频电脉冲疗法、中频正弦电流疗法及高频电疗法等。①直流电疗法使用较低电压(V)的直流电通过机体治疗疾病，可用于周围神经炎、神经痛、偏头痛等。②低频脉冲电流是频率在Hz以下，电压成电流幅度按一定的规律从零成某一电位水平上瞬间出现，然后降低或消失的电流。③低频脉冲电流治疗作用包括对神经系统的刺激作用、止痛作用、改善血液循环和代谢，可用于皮神经炎、急性腰扭伤后腰肌痉挛等。(2)超声波疗法:利用50-H的超声波进行治疗。目前临床上还有超声雾化治疗、超声药物透入治疗，用强超声波破坏肿瘤组织等。(3)光疗法:利用人工光源辐射能防治疾病，分为红外线、可见光、紫外线和激光4种疗法。①红外线具有改善局部血液循环;促进局部渗出物的吸收;降低肌张力，增加胶原组织的延展性:促进新陈代谢;抗炎等治疗作用。可用于镇痛解痉、治疗慢性炎症等。
②紫外线有抗炎、镇痛、脱敏、促进皮下游血的吸收等作用，可用于各种类型的炎症，如疖、神经炎、肌炎等，以及白癜风等皮肤病治疗。(4)高压氧疗法:其适应证有放射性坏死、减压病、急性一氧化碳中毒、急性气栓症、气性坏疽、顽固性骨髓炎、需氧菌和厌氧菌引起的软组织混合感染、急性缺血性挤压伤、放线菌病、烧伤、急性失血性贫血等。
第四节临床医学在健康管理中的应用
一、健康管理与临床医学的相互关系1.临床医学是健康管理的学科基础健康管理的学科基础涉及医学、管理学与生物信息学等领域，是相关学科专业基础知识在健康管理理论研究和实践中的应用概括，临床医学作为现代医学创新体系的重要组成部分，为健康管理奠定了坚实的学科基础。2.健康管理是临床医学的学科延伸临床医学是以病人为中心，重点
