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三尖瓣狭窄（tricuspidstenosis，TS）是在右心室舒张充盈时，出现血流通过三尖瓣瓣口受阻的表现。单纯三尖瓣狭窄少见，大多数是由风湿热引起，常合并有二尖瓣狭窄。少数可见于类癌综合症、系统性红斑狼疮、右房肿瘤等。
一.病理及病理生理
（一）病理及病理分型
三尖瓣的三个瓣叶不等大，前瓣最大，隔瓣最宽，后瓣最小，其附着位置比二尖瓣更靠近心尖；瓣下结构包括腱索和乳头肌（图1）。风湿性三尖瓣狭窄的病理改变类似于二尖瓣狭窄，常较轻，主要累及瓣叶，其特征是瓣缘增厚、纤维化，瓣叶挛缩、腱索粘连，少数可有钙化。正常三尖瓣口面积为6~8cm2，其瓣口的轻度狭窄不致引起血流梗阻，评价二尖瓣狭窄梗阻程度的瓣口面积标准不适于三尖瓣狭窄。
（点击查看大图，下同）
图1三尖瓣及瓣下装置大体解剖
（二）病理生理
三尖瓣口的血流动力学易受呼吸的影响，吸气时因流经瓣口的血流增多，而使右房和右室的舒张压差增加；呼气时因血流减少而压差降低。三尖瓣狭窄基本血流动力学特征是右心房压升高，右心室排血量降低，当瓣口面积＜1.5cm2即引起明显的血流动力学改变和症状，出现体循环淤血、右心房肥厚，右心室排血量降低导致肺血流量减少，左心排血量减少，出现体循环供血障碍。
二、超声心电图检查
超声心动图是诊断三尖瓣狭窄首选检查方法。因三尖瓣的解剖结构较复杂，需从多切面、多角度观察三尖瓣口开放情况，综合评估三尖瓣狭窄的程度，同时需对左、右室功能，肺动脉压力及其他瓣膜情况做出评价。
（一）M型超声心动图
主要用于记录三尖瓣前、后叶活动曲线、测量心室大小及评估左、右心室功能。三尖瓣狭窄的M型超声心动图与二尖瓣狭窄相似，三尖瓣前叶舒张期EF段下降缓慢（＜40mm/s，正常为60~mm/s），典型者呈“城墙样”改变，后叶与前叶呈同向运动。同时可将取样线置于四腔心切面三尖瓣前瓣环处，测量三尖瓣前瓣环位移，间接评估右心室功能。彩色M型可用来评估患者瓣口前向血流速度并评估右心室舒张功能（图2）。
图2三尖瓣口彩色M型超声示舒张期三尖瓣前向血流加速（TS）；全收缩期反流（TR）
（二）二维超声心动图
需多切面观察三尖瓣的情况。胸骨旁右室流入道切面可显示三尖瓣前叶和后叶；大动脉短轴切面及心尖四腔心切面显示三尖瓣前叶和隔叶；剑突下四腔心切面亦可观察三尖瓣前叶和隔叶；有时右心室短轴切面可同时显示三个瓣叶的情况。三尖瓣狭窄二维超声表现为：瓣叶增厚，交界处粘连、融合；瓣缘纤维化甚或钙化；舒张期瓣叶开放呈穹窿状；瓣下腱索增粗、粘连、融合（图3）。
三尖瓣开口径测量：当前瓣和隔瓣间的开口径≤2cm时提示三尖瓣狭窄。因三尖瓣形态不规则，对解剖面积的测量有局限性，不作为评估瓣膜狭窄程度的方法。严重三尖瓣狭窄时，二维超声亦可观察到右房内的自发显影及血栓形成。右房占位所致三尖瓣狭窄，瓣膜多无病变，瓣口狭窄多由于占位引起瓣口梗阻所致（图4）。
图3三尖瓣狭窄二维超声表现，三尖瓣（箭头）增厚，瓣尖为甚，舒张期明显开放受限：右心室流入道切面（图A），胸骨旁四腔心切面（图B），心尖四腔心切面（图C）
图4巨大无冠窦瘤突入右心房导致三尖瓣口狭窄：经食管超声表现（图A），同一患者的CT重建（图B）
（三）多普勒超声心动图
彩色多普勒主要用于观察三尖瓣口血流。三尖瓣狭窄时，舒张期三尖瓣口可见红五彩细窄血流束通过（图5）。血流束越窄表示狭窄程度越重。
图5心腔四腔心切面，左图二维超声示三尖瓣增厚、开放受限，右图为三尖瓣口及二尖瓣口变窄的前向血流束（RV右室；RA右房；LV左室；LA左房）
频谱多普勒主要用来记录三尖瓣口血流频谱，测量跨瓣压差，评估三尖瓣狭窄程度。三尖瓣前向血流速度测量的最佳切面为低位胸骨旁右室流入道切面及心尖四腔心切面。
因三尖瓣前向血流速度受呼吸的影响，所以测量需取整个呼吸周期的平均值或呼气末的测值。对于合并房颤的病人，至少应测量5个心动周期取其平均值。测量时心室率最好控制在次/分以下。三尖瓣狭窄程度的评估有以下几种方法。
1.三尖瓣口前向血流峰值速度、压差及平均压差
三尖瓣口前向血流峰值速度正常情况低于0.7m/s。当三尖瓣狭窄时峰值流速一般＞1m/s，吸气相可能超过2m/s。
（1）轻度狭窄：舒张期峰值流速≥1.0m/s，峰值压差2~6mmHg；
（2）中度狭窄：舒张期峰值流速1.3~1.7m/s，峰值压差7~12mmHg；
（3）重度狭窄：舒张期峰值流速＞1.7m/s，峰值压差＞12mmHg。
平均压差法为目前较为理想的评价指标，也是心导管评估三尖瓣狭窄程度的重要参数。频谱多普勒可无创测量该指标，若平均压差＞2mmHg，提示有血流动力学意义的三尖瓣狭窄；若＞5mmHg，则有明显的血流动力学意义（图6）。
图6心尖四腔心切面经三尖瓣口连续波多普勒频谱，最大速度1.29m/s，最大压差6.68mmHg，平均压差3.41mmHg
2.压差减半时间
压差减半时间（T1/2）方法已经成功应用于二尖瓣狭窄的定量诊断，但因本方法的特点是狭窄程度越轻诊断的准确性越低。有研究认为同样使用恒定值来测量三尖瓣狭窄，但亦有学者认为应该用恒定值来测量瓣口面积，即/T1/2。通过T1/2来测量三尖瓣瓣口面积不及二尖瓣狭窄准确，可能与左、右心系统的顺应性不同，右心系统受呼吸影响及常合并有三尖瓣反流等有关。但总的来说，T1/2越长代表着三尖瓣狭窄程度越重，一般若＞ms则提示三尖瓣狭窄严重（图7）。
图7心尖四腔心切面经三尖瓣口连续波多普勒频谱，最大速度1.53cm/s，P1/2tms，为重度三尖瓣狭窄
3.连续方程法
应用连续方程计算三尖瓣的有效瓣口面积。测量左、右室流出道内径及血流速度积分（VTI），两者相乘即为每博量（SV）。最后通过SV除以三尖瓣口VTI即得到三尖瓣的有效瓣口面积。此方法最大的缺陷是较难准确获得通过三尖瓣口的流量。若有效瓣口面积小于1cm2，则提示重度三尖瓣狭窄。若合并三尖瓣反流，这种测量方法容易低估。即使有三尖瓣反流，测值小于1cm2仍然提示存在明显的血流动力学改变。
准确评估三尖瓣狭窄的重要性在于通过外科或介入治疗来改善病人的血流动力学，即通过二维超声显示三尖瓣狭窄的特征性改变，同时具有明显血流动力学意义的三尖瓣狭窄，如表1所示：
表1具有明显血流动力学意义的三尖瓣狭窄
相关测值
风湿性三尖瓣狭窄需与相对性三尖瓣狭窄相鉴别。例如右心容量负荷增加的疾病，房间隔缺损、三尖瓣反流、肺源性心脏病等可使三尖瓣口血流加快，造成相对性三尖瓣狭窄，但三尖瓣瓣叶本身没有增厚、粘连等改变。其次还需与肿瘤压迫导致的三尖瓣瓣口机械性梗阻造成的血流加速相鉴别。
（四）经食管超声心动图
检查三尖瓣一般使用食管中段四腔心切面、大动脉短轴切面、右心室流入道切面及经胃底三尖瓣短轴切面。TEE二维超声显示三尖瓣瓣叶增厚、回声增强，开放受限；彩色多普勒可见三尖瓣口蓝五彩血流信号，应用频谱多普勒测量瓣口流速及压差，评估三尖瓣狭窄程度（图8）。
图8食管中段四腔心切面示三尖瓣增厚、开放受限，前向血流呈蓝五彩细窄血流束（图A），多普勒超声显示三尖瓣前向血流加速，瓣口轻度狭窄（图B）
（五）实时三维超声心动图
实时三维超声心动图能提供三尖瓣更详细的解剖信息，可从右房及右室面分别观察三尖瓣，同时可定量评估三尖瓣口的面积（图9）。
图9经胸实时三维超声心动图显示三尖瓣增厚，开放受限，实时三维多普勒超声显示瓣口血流通过狭窄的三尖瓣口
三、治疗方式
（一）介入治疗
目前经皮三尖瓣球囊扩张术仅应用于极少数的病例，缺乏长期的随访数据，在此略过。
（二）外科治疗
三尖瓣狭窄症状明显，内科治疗往往难以奏效，需积极行外科手术治疗。
1.手术指征
（1）合并需要处理其他瓣膜疾病的患者，三尖瓣狭窄经过内科治疗难以改善症状者；
（2）心导管检查舒张期三尖瓣跨瓣压差＞4mmHg者。
2.手术方式
（1）三尖瓣成形术
三尖瓣狭窄程度较轻可通过交界切开予以纠正。一般作前瓣与隔瓣、后瓣与隔瓣两个交界切开，有融合的交界腱索也应该分开。两个交界切开后常形成一个二叶瓣。由于三尖瓣狭窄多合并一定程度的三尖瓣反流，或交界切开后残留关闭不全，有时需要同时行三尖瓣瓣环成形术。
（2）三尖瓣置换术
只有瓣膜病变严重、瓣膜不能成形才采用三尖瓣置换术。手术适应证：①三尖瓣成形失败。②三尖瓣畸形，特别是前叶增厚、卷曲、变小。③三尖瓣瓣下结构病变严重，例如腱索乳头肌明显短缩、融合。④合并感染性心内膜炎，瓣膜无法修复。三尖瓣生物瓣置换优于机械瓣置换，但对于年轻的患者也可选用双叶机械瓣（图10）。
图10用于三尖瓣置换术的人工生物瓣（图A）及三尖瓣置换术中照片（图B）
四、术中超声引导与监测
1.体外循环术前
（1）系统检查
观察内容主要包括心腔大小、有无合并其他瓣膜病变及其严重程度；需要定量评估左右心室功能、肺动脉压力。
（2）集中检查
观察瓣膜解剖形态，有无增厚、钙化、发育异常，开放是否受限，瓣下腱索有无粘连、融合，综合评估三尖瓣狭窄程度。测量三尖瓣瓣环径，告知外科医生，以决定是否需行三尖瓣瓣环成形术或置换术（图11）。
合并三尖瓣反流者，定量评估其反流程度。术中TEE还可以帮助发现右心房自发显影甚至附壁血栓，有助于判断是否需要进行血栓清除或同期射频消融术（图12）。
图11最常用于显示三尖瓣的TEE切面：食管中段四腔心切面，显示三尖瓣前、隔瓣（图A）；食管中段大动脉短轴切面，显示三尖瓣前、后瓣（图B）；食管中段右心室流入道切面，显示三尖瓣隔、后瓣（图C）；经胃底三尖瓣短轴切面，显示三尖瓣三个瓣叶（图D）
图12食管中段四腔心切面显示右心房自发显影（图A）及附壁血栓（图B）形成
2.体外循环术后
即刻评价的内容主要包括三尖瓣前向血流最大流速、跨瓣压差、平均压差，狭窄程度改善情况。若行三尖瓣成形术，需从多切面评估三尖瓣反流情况；三尖瓣置换术者需仔细检查有无瓣周漏。同时还需观察心腔内有无气体、评价左右室功能改善情况。
三尖瓣置换术后晚期并发症包括人工瓣衰败及功能障碍。前者常见于生物瓣植入术后8~13年，由于瓣膜钙化、穿孔等引起人工瓣关闭不全。人工瓣功能障碍见于人工瓣膜血栓形成，引起瓣膜狭窄（图13）。
对于三尖瓣位生物瓣出现功能障碍时，可选用内科介入的方式在原人工瓣瓣架处植入新的生物瓣，以恢复瓣膜功能。目前这一技术已成为不能耐受手术者的良好选择。
图13三尖瓣生物瓣置换术后人工瓣狭窄：心尖四腔心切面示人工生物瓣增厚，回声增强（箭头）（图A）；右心室流入道切面示人工瓣前向血流加速（图B）；连续波多普勒示三尖瓣前向血流加速，PGmean=11mmHg（图C）；患者在超声引导下通过心导管在原生物瓣架处（蓝色箭头）再次植入新的生物瓣一枚（黄色箭头）（图D）
五、小结
三尖瓣狭窄的临床表现容易被同时合并的二尖瓣或联合瓣膜病变所掩盖，超声心动图是诊断该病的最佳方法。但由于三尖瓣狭窄的超声图像不如二尖瓣狭窄典型，如检查者警惕性提高，易出现漏诊。
多普勒超声在定量评价三尖瓣狭窄方面仍存在一定的局限性，如平均压差的测定受呼吸影响较大，在哮喘和充血性心力衰竭的患者更容易出现误差。对于二维超声提示可疑三尖瓣狭窄而多普勒测量无明显跨瓣压差增大者，可试用深呼吸法增加检出率，必要时通过输注生理盐水检出潜在的压差。
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