食管癌患者选择根治性放射治疗一般包括2种原因，一是病程晚期无法切除（T4）、远处转移（M1）、严重合并症、高龄无法耐受手术等原因而放弃手术；二是患者有明确的手术指征，但由于恐惧手术、经济、社会原因而采用根治性放射治疗（DCRT）[1]。但是放射治疗毕竟属于姑息性治疗范畴，部分患者的病灶对放射线不敏感，大约40.0%～60.0%的患者在根治性照射剂量后复查胃镜，仍然被诊断为食管鳞癌。在上述2种原因中，放疗失败以后，后者可重新选择手术治疗。由于放射线的作用，瘤体以及周围组织发生了组织变性、融合，手术难度增加，手术风险系数明显增大，手术切除率也随之下降。这种非常规手术称之为挽救性手术[2-3]。
一、放射治疗对肿瘤及其周围组织的影响
放射治疗是通过放射源对靶向组织的照射，达到杀灭肿瘤细胞或控制肿瘤细胞生长的目的，但同时也对周围组织产生了重大影响，包括组织急性水肿、弹性消失、纤维化、脆性增加、血管闭塞、组织间隙消失、组织融合等[4]。部分患者由于放疗所造成的炎性反应，血管异常丰富，脆性增加，极易造成出血，甚至因为创面严重渗血、无法解剖而终止手术。放射治疗并非对所有肿瘤都能达到治愈或是理想的控制结果，部分患者根治性放疗结束后3个月内复查胃镜，即被证实为食管鳞癌。这些患者不应该被认为是放疗后复发，而应划入放疗无效范围。有文献报〖JP〗道，DCRT后40.0%～60。0%的患者肿瘤残留或复发、转移，如再行化疗效果很差，最佳支持治疗患者常于1年内死亡[5-7]。挽救性手术是DCRT失败患者唯一的可以达到治愈并长期生存的方法，高选择性的患者5年总生存率（OS）为25.0%～35.0%，无病生存率（DFS）为10.0%～20.0%[8-10]。
二、手术时机的选择
放疗反应一般在照射开始后15天出现，1个月达到峰值，3个月后急性反应消失，并趋于稳定。因此，术前辅助放疗（NRT）在照射1/3或1/2剂量后第2周。
实施手术治疗为佳。Amott等[11]总结了例NRT+手术和单纯手术病例的资料，结果显示，术前NRT不能显著改善生存期，因此不推荐食管癌术前单独给予辅助放疗。DCRT急性期可导致放射性肺炎、肺功能损害；影响颈部气管及食管血供，增加术后气管瘘及吻合口瘘的风险；上腹部放射将增加术后管胃坏死、吻合口瘘的风险。同时，DCRT还可能抑制机体免疫功能和营养不良。为了减少这种危险，DCRT后手术时间窗应选择在照射完全结束后3个月比较合适。这个时间组织急性炎症水肿期已经消失，转为机化、融合阶段。虽然手术解剖面不清晰或者消失，但出血量和其他脏器的副损伤明显减小[12]。
三、如何评估放疗后病灶的手术切除率
根治性放射治疗对瘤体以及周围组织可产生明显的物理反应，放疗后的肿瘤能否切除取决于肿瘤的位置、外侵程度和周围组织的放疗反应。手术力争R0切除，避免R1/R2切除，这是提高临床疗效的关键因素[13]。挽救性手术切除率为84.6％，完全性切除率为69.2％[14]。隆突平面以下食管周围的重要脏器相对较少，只要肿瘤外侵不严重手术切除往往是可行的。但是要注意的是，放疗后周围组织的机化、固定，以致食管的牵拉受限，肿瘤一旦和主动脉相侵，右胸手术可能很难游离食管，此时左经胸直视下解剖瘤体则更加安全可靠。
隆突以及隆突平面以上的肿瘤手术切除困难。食管和气管紧密相连，肿瘤极易侵及气管膜部，放疗可能会导致原本很密切的二个组织脆性增加、相互融合，失去正常的解剖间隙，强行解剖很容易造成气管膜部或食管的破损。从影像学分析，正常食管和气管之间应为锐角，虽然经过放疗，但由于气管和食管之间接触面小，手术分离仍可完成。如果瘤体包裹气管或放疗后组织融合，气管和食管之间形成钝角，手术切除率几乎为0；同时气管环变形受压，瘤体突入气管腔内和伴有气道出血也是手术无法切除的重要特征。手术中一旦气管膜部破损，常常难于修补。
对于跨越颈胸部的肿瘤也必须高度重视，这种肿瘤经放疗后手术切除率极低。由于手术视野差、组织僵硬变脆，部分组织解剖必须在盲视下完成，极易误伤气管和大血管，同时由于手术视野狭小，一旦损伤很难进行修复。对于这类患者建议放弃手术[15-17]。
四、放疗后肿瘤切除的注意事项
挽救性手术伴随着较高的术后并发症和死亡率，是常规手术的3～4倍。常见的并发症包括ARDS、吻合口瘘、气管和支气管瘘（局部坏死）、主动脉大出血等。住院死亡率达到7.0%～33.0%[18]。因此，手术的成功不仅是病例的选择，还包括手术措施的得当。
1.当解剖困难而手术又必须完成下去时，宁可食管破损，而不要损伤气管或大血管，其中气管是最易伤及的。由于放射线的作用，组织融合、气管食管间隙消失，气管组织变脆，失去弹性，损伤后常难以修补。直接缝合容易切割气管组织，往往使破口扩大，因此需用涤纶作为垫片间断缝合，尽量一次修补成功，此时周围往往没有可利用的组织来加固或者覆盖。
2.在解剖面不清楚时尽量不要用超声刀。由于超声刀的热传导性，很容易造成周围组织变性、坏死，而术中短时间内又无法发现，导致脏器迟发性破损。由于超声刀引发的食管破裂、气管破损，或大血管迟发性出血的案例时有报道[19]。尤其是大血管的损伤因该引起重视，超声刀的热效应可造成血管壁的变形、坏死，当手术结束后，病人复苏，血压升高时，大血管突然破裂，导致无法抢救的恶性后果。
3.术前影像学检查常常难以判断瘤体周围组织是否呈冰冻状态，如术中探查证实瘤体和周围组织融合成团，无法解剖时，宁可放弃手术，切忌强行解剖。
4.吻合口距照射野必须≥5cm。放射治疗可以对局部组织的血供产生负面影响，因此，在照射区域3cm以内进行消化道重建是有风险的。吻合口距照射野≥5cm，吻合口瘘的发生率为9.6%，瘘口的愈合时间也相对缓慢。
5.由于放疗后组织融合病灶可能和脊柱前缘紧密粘连，解剖时无法识别和分离胸导管，容易导致损伤，甚至损伤后不能及时发现[20]。因此，如术中疑有胸导管损伤，可预防性的结扎下段胸导管，以免术后乳糜漏。
五、关于淋巴结的清扫
放疗以后纵隔组织经过水肿、机化、融合的演变过程，造成手术解剖面的消失，组织间隙不清，淋巴结的清扫颇为困难，尤其扩大清扫的同时，极有可能损伤其他脏器。因此，不推荐三野淋巴结清扫[21]，存在淋巴结转移者即使三野清扫预后依然很差，常于8个月内死亡[22]。同时经过放疗以后部分淋巴结可能出现坏死或肿瘤细胞消失，所以不主张做扩大淋巴结清扫，尤其在隆突水平，如无法解剖周围组织结构，建议作淋巴结采样即可[23]。有文献报道31例患者共清扫淋巴结枚，平均9枚/例，平均阳性率为21.0%，可见这个数字低于常规手术的淋巴结清扫。
六、DCRT后恶性并发症的挽救性手术
DCRT重要的并发症包括食管气管瘘、食管主动脉侵润/瘘和放射性食管出血，三者均可导致患者在短期内死亡[24]。
1.食管气管瘘：DCRT后食管气管瘘是最常见的恶性并发症之一，发生在颈部和胸内的食管气管瘘预示着病灶不可切除，患者常合并有严重的吸入性肺炎，而且胸内气管由于受到肿瘤和放射线的影响不可能实现重建或修补。因此，最佳的选择是放置气管支架和胃造口术，以此来隔绝食管和气管之间的交通，同时提供充足的肠内营养。如果瘘口发生在食管和下肺叶支气管之间，如术前评估病灶可切除，可行食管切除加下肺叶切除，这种手术的安全性和效果较满意。
2.食管癌主动脉侵润/食管主动脉瘘：食管中段癌DCRT后，少数患者表现为呕吐新鲜血液，经造影可证实为主动脉受侵或食管主动脉瘘，后者往往导致患者突发性死亡。食管癌主动脉侵润能否实行挽救性手术，主要取决于病变的部位和主动脉受累的程度。胸主动脉受累但没有形成主动脉瘘时，手术方案有2种：1是全食管切除+主动脉节段切除+人工大血管置换，这种手术的径路必须选择左胸切口，消化道重建为胸骨后路径颈部吻合，术后给以抗凝治疗；2是主动脉内支架+全食管切除，同样选择左胸切口和胸骨后路径颈部吻合。该切口的优点是一旦发生主动脉破裂可以及时在直视下修补或置换，同时避免了胸内吻合造成的胸腔污染。
3.放射性食管出血：这是由于放射线照射导致的食管瘤体表面的破溃出血，严重者仅从临床症状难以和早期主动脉瘘相鉴别。同样为新鲜出血，但其出血量明显小于食管主动脉瘘所导致的出血。虽然出血的原因为食管病变所导致，但临床上仍然需要高度重视，常常意味着病灶的晚期，手术切除率也很低。术中必须仔细解剖食管和主动脉之间的关系，防止潜在的食管主动脉瘘。
放射治疗失败后的挽救性手术风险虽然较高，手术切除率下降，但只要选择合适的病例，术前仔细评估，顺利完成手术是完全可能的；术后中位生存时间为8.0个月，1、2、3年生存率分别为29.8％、5.9％和4.0％[25]，这也是治疗复发性食管癌的有效方法。
参考文献略
本文引自：临床外科杂志，,24（7）（中国医师协会胸外科医师分会年会专辑）
作者：曹子昂上海交通大医院胸外科
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