LAAC术严谨规范培训系列专题一
余江涛，德国Helmut-G.-Walther医院；白元，第二医院；薛歆，医院；江立生，医院；汪志华，上海中医医院；韩志华，上海医院
回溯历史，从年第一个经导管左心耳封堵术动物实验公布至年最新的EWOLUTION试验结果揭晓，经导管左心耳封堵术（leftatrialappendageclosure,LAAC）从基础研发到临床实践已经走过了十余年的历程[1,2]。在这近20年间，随着材料和技术的进步，虽然左心耳封堵器械层出不穷、种类增多（图1），但每种左心耳封堵器在其植入过程或评估效果时均离不开经食道超声心动图（transesophagealechocardiogram,TEE）这种重要而有效的检查手段。LAAC与TEE如同“鱼和水”一般，密不可分。迄今，全世界越来越多的医学中心开展了LAAC，在技术普及和熟练程度提升的同时，少部分医生认为LAAC中TEE可有可无，甚至彻底放弃这项重要的检查和监测手段。为此，笔者从LAAC的规范性及严谨性角度出发，通过文献复习及实例探讨的方式，全面分析TEE在LAAC中的重要性和必要性。
图1经导管左心耳封堵器械的发展（其中红色字体为中国研制，Dataadaptfrom白元，等.东方心脏病学会议）
一、经食道超声心动图评估左心耳的历史年TEE首次开始应用于临床，由于其特殊的探查位置和优质的图像显示质量，开辟了心脏及大血管影像学检查的新视窗，极大地弥补了经胸超声心动图的不足[3]。仅过了四年，在年TEE便开始被用在心脏手术中进行实时的心脏解剖和功能监测，尤其是对于心血管介入手术而言，不仅大大减少了术中的X线辐射剂量，而且弥补了X线透视仅能呈现二维平面的局限[4]。年日本山口大学的Suetsugu医生首次报道了采用TEE来评估左心耳内血栓及血流速度，他们发现，与经胸超声相比，TEE评估左心耳的形态和功能具有明显优势，而且首次发现房颤患者的左心耳内血流速度明显低于窦性心律患者，因此可能是其形成血栓的原因之一[5]。进入上世纪九十年代后，对左心耳的评估已经成为了TEE检查的常规内容[6]。特别是近几年，经食道实时三维超声成像技术已经成为术前筛查左心耳血栓有无的常规手段，Marek等的研究发现，TEE可清晰区分左心耳内梳状肌与血栓[7]（图2）。此外，术前TEE还可以发现PFO等畸形，对术式有一定的指导意义。
图23DTEE显示左图为左心耳内血栓，右图为梳状肌
二、目前各类指南中对TEE的推荐年8月，欧洲心律学会（EHRA）联合欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）共同发布了基于导管的左心耳封堵术专家共识，该共识中明确指出，LAAC术前、术中及术后的随访均应采用TEE标准操作。SCAI/ACC/HRS联合发布的对实施LAAC的医院及术者要求的共识声明中指出开展LAAC医院必须有TEE装备及经过培训的专业TEE操作师。而且有关超声心动图的权威指南，如美国超声心动图学会（ASE）发布的TEE检查指南中也明确指出，TEE应该用于LAAC中（图3）。笔者推荐LAAC术者最好自己也能熟练掌握TEE操作。
图3SCAI与HRS联合发布的LAAC共识中对TEE的要求
三、TEE对LAAC的重要价值（一）术前评估主要价值体现在左心耳形态评估、心腔内（包括左心耳）血栓排除和鉴别以及和大小测量。世界上没有两片相同的叶子，同样，世界上也没有两个完全相同的左心耳。每个人的左心耳形态“千差万别”，而且既往研究已经表明，大多数人（80%）的左心耳存在多个分叶[8]。此外，还需指出的是，很多左心耳长轴存在多个角度，单纯的X线透视很难详尽其特征，如图4，同样的一个有角度的左心耳，在不同的投照体位下，显示的形态不同，而且有时左心耳壁梳状肌与左心耳内血栓较难区分（图5），因此实时、多角度的TEE检查能够明确左心耳的具体解剖特征[9]。而行LAAC术前，TEE对左心耳开口和深度的准确测量也是术中选择合适大小封堵器的重要依据（图6），一般而言，因左心耳开口形状并非规则的圆形，TEE在大角度（90-度）时可测量到其开口的最大径。此外通过三维TEE还可以更准确地观察和了解左心耳的开口形态及左心耳开口和周边组织的关系。
尽管心脏多排CT和心脏核磁的分辨力在不断提高，但是对房颤情况下的左心耳解剖结构，由于血流缓慢及充盈不足，在不少情况下无法提供高质量的图像，因此心脏多排CT和心脏核磁迄今还不推荐为LAAC术前常规手段及第一选择，仅仅作为例外情况应用或者在LAAC初级开展阶段以便更好了解左心耳解剖形态而应用。
目前大多数欧美国家已经可以将TEE作为门诊检查项目，大多均实施无痛TEE,在TEE开始前静脉注射少量的镇静剂即可。
图4模拟X线不同投照角度对LAA形态的显示
图5TEE应多角度观察:左图心耳内疑是血栓(箭头所指)，但右图提示为梳状肌
图6TEE测量LAA开口和深度
（二）术中监测TEE对LAAC术中的所起辅助作用非常重要，且非常必要。如同鱼水，密不可分，乃”保驾护航”。通常而言，TEE的辅助作用包括协助房间隔穿刺定位、跟踪导丝和猪尾巴导管在左心房内走行、判断输送鞘管头端在左心耳的位置、辅助左心耳封堵器的释放定位、评价封堵效果和牵拉试验结果以及术中监测心包填塞和心腔内突发血栓等并发症。在绝大多数患者，左心耳位于心脏的左前上，因此若要取得输送封堵器时的良好工作轴线，房间隔的穿刺点应位于房间隔的后下（图7），若在常规的X线透视下定位不仅耗时而且增加X线辐射剂量，有了TEE的辅助，术者便可快捷和安全地进行穿刺点定位（图8）。特别是少数情况下，患者的房间隔较厚较韧，常规力量较难穿透，此时若无TEE的引导，极易因穿刺力量过大而造成心房壁损伤（图9），甚至损伤临近器官。此外，术中TEE的持续监测还可准确判断经过牵拉试验后，封堵器是否存在移位并能较早的发现心包积液乃至填塞，以便及时处理。非常值得重视的一个术中严重并发症便是“鞘管血栓形成”，根据笔者的经验，在极少数情况下，即使患者术中抗凝充分，ACT（活化凝血时间）达标，仍然可在术中发现鞘内或者（和）鞘管壁血栓形成，监测此类危险情况的最有效手段便是TEE，因此，术中切忌不可“偷工减料”,随意摒弃TEE监测。如下视频所见，封堵器在指定位置张开后，封堵器外缘及鞘管周边均可见大量血栓，此时若操作不当，便可引发术中血管栓塞甚至脑栓塞等严重并发症（视频1）。术中鞘内血栓在中国的不少中心均曾遇到，均为TEE及时发现，术者采用抽吸及更换鞘管等方法后均妥善处置（视频2）。 若植入的为Watchman封堵器，TEE还可以更为准确地测量压缩比率来评估封堵器大小是否选择适当（图10）[11]。
心腔内超声心动检查（ICE）目前只是在TEE图像无法提供左心耳形态的情况下才考虑使用，这种情况相对比较罕见。
图7左心耳封堵术中穿间隔位置与鞘管轴线
图8TEE显示标准的房间隔穿刺位置
图9因房间隔较韧导致穿间隔困难
动图1
动图2
动图1和2左心耳封堵器释放后，TEE发现封堵器表面和鞘管外周附着大量血栓（Datafrom余江涛
H.G.W医院）视频1
视频2
视频1和2输送鞘血栓形成，抽吸后消失（Datafrom江立生
医院）图D-TEE测量Watchman植入后压缩比率
（三）术后随访LAAC手术是一项预防性导管介入手术，其效果取决于术后的长期随访，LAAC术后随访的内容不仅包括患者有无卒中等临床和影像学证据，还包括是否存在左心耳封堵器移位及周围残余漏、封堵器表面血栓等内容，并决定随后的用药方案。虽然已经有学者报道采用CT或者MRI可以评估残余漏和血栓等情况，但与之相比，TEE不失为一种更为简便、经济的随访手段，而且可以减少患者再次使用对比剂的潜在风险（图11）[12]。
图11左心耳封堵器植入后45天TEE发现封堵器表面血栓
结语：
由于在目前的LAAC术中行TEE检查需全麻或者深度镇静，且部分患者不能较好的配合TEE食道探头的插入，因此导致手术时间略有所延长，程序略复杂，部分医生提出是否可放弃TEE检查，但综合本文的上述分析，TEE在LAAC围术期的“保驾护航”作用不可低估，而且在术中遇到食道探头难以插入时，可使用麻醉科的“喉镜”进行辅助。“简化操作，缩短时间”是每个心血管介入医生追求的目标，但前提条件必须是“确保患者安全”。随着LAAC技术的普及，越来越多的房颤患者会接受这项技术，甚至相对年轻的房颤患者在未来可能也会接受封堵器的植入来一级预防脑卒中，这就更加要求术者在实施LAAC时，更要以患者利益为首位，确保患者安全的前提下进行简化操作。因此，TEE是LAAC围手术期的“标配”，是LAAC的“火眼金睛”，TEE对目前LAAC术不仅绝对重要而且相当必要！
参考文献：
1NakaiT,GerstenfeldEP,LeshMD,etal.Assessmentoftranscatheterleftatrialappendageocclusiondeviceforpreventingthromboembolism.AmJCardiol.;88(suppl5A):G.Abstract.
2BoersmaLV,InceH,KischeS,PokushalovE,SchmitzT,SchmidtB,GoriT,MeinckeF,ProtopopovAV,BettsT,FoleyD,SievertH,MazzoneP,DePotterT,VirecaE,SteinK,BergmannMW;EWOLUTIONInvestigators.EfficacyandsafetyofleftatrialappendageclosurewithWATCHMANinpatientswithorwithoutcontraindicationtooralanticoagulation:1-Yearfollow-upout北京哪有看白癜风的哪家医院能够治愈白癜风
