每周六晚上推送小河教授新作：妊娠期合理用药专栏，敬请留意。
妊娠期合理用药专栏
妊娠期合理用药（十四）
不宜妊娠的肝脏疾病
医院内科张小河
妊娠与肝病相互影响。妊娠期新陈代谢旺盛和雌激素增多均使肝脏负担加重；妊娠合并症如妊娠期高血压疾病，妊娠反应等均可损害肝脏，导致原有肝病恶化。孕妇营养消耗较多，但胃酸减少，胆汁分泌受影响，容易造成营养不良，不利肝病恢复。另一方面，肝病又使产后出血、流产发生率和母婴死亡率增高。因此，了解不宜妊娠的肝脏疾病对于保护孕妇健康和生命安全，改善围生儿预后均有积极意义
概述
不宜妊娠的肝脏疾病可分为两大类：（１）妊娠非特异性肝病，病因与妊娠无关，可发生于妊娠期或之前，如病毒性肝炎、肝硬化等。（２）特发于妊娠期，病因与妊娠有关，如妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征等。
妊娠非特异性肝脏疾病
病毒性肝炎和肝硬化妊娠对不同类型的病毒性肝炎的影响有所不同。主要取决于肝脏储备功能。如果肝脏代偿功能良好，肝炎的临床过程与非孕状态类似。如果肝功能损害较重，出现黄疸，则比非孕妇女更易重症化。
急性无黄疸型肝炎和轻度慢性肝炎者，预后尚好，一般可以妊娠。急性黄疸型肝炎则完全不同，特别是晚期妊娠时，患者发生重症肝炎为22.2%，病死率为13.4%，远比非孕妇女高。其中以戊型肝炎多见，且病情较重，易发生肝衰竭。此类患者不宜妊娠，其治疗原则是：早期妊娠经内科积极治疗待病情好转行人工流产；妊娠中晚期在内科治疗时病情仍进展，应适时终止妊娠；对于重症肝炎，经短期保肝治疗和纠正凝血功能后，应及时终止妊娠。
中重度慢性肝炎和失代偿性肝硬化的患者，常有闭经、月经减少、无排卵、不孕和性欲减退等，这类患者不易妊娠。但病变静息的慢性肝炎和代偿期肝硬化患者妊娠并不少见。由于肝脏炎症可反复活动，一旦妊娠常导致病情恶化，孕妇死亡率可达10%～20%。死亡原因主要有食管静脉曲张破裂出血、产后出血、肝昏迷、细菌性腹膜炎。故这类患者不宜妊娠。
急性间歇性卟啉病（AIP）系由PBG（卟胆原）脱氨酶缺陷致PBG和ALA（δ氨基乙酰丙酸）堆积所致。临床表现为发作性神经和脏器功能紊乱，其特点为腹痛、恶心、神经精神紊乱及自主神经功能障碍，常见与月经周期有关的周期性发作。由于AIP发作经常伴发高血压和自主神经功能障碍，因此可能与产前子痫相混淆。另外，AIP可能在妊娠时首次发作，所以，当孕妇发生不明原因的腹痛时应想到本病。测定红细胞、淋巴细胞和皮肤成纤维细胞PBG脱氨酶活性可作出诊断。妊娠可以诱发本病，其愈后报道不一，孕妇病死率为2%～42%。故本病患者不宜妊娠。
肝豆状核变性亦称Wilson病。是一种隐性遗传性铜代谢病。因铜过量而沉积于肝、角膜和脑基底节。主要表现为震颤、强直、发音困难、角膜色素环和肝硬化。如伴有肝硬化，妊娠有高度危险，故应避孕。持续服用青霉胺衍胺（DPA）有导致胎儿先天畸形可能。但亦有持不同观点的报道，65名儿童，其多数母亲孕期经DPA治疗，未见这些儿童发生不良反应。
原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性疾病。主要表现有慢性进行性梗阻性黄疸、脂肪代谢紊乱、肝脾肿大和黏膜充血。90%以上患者线粒体抗体阳性，滴度在1∶以上，这是本病的特点。患者妊娠期间肝内胆汁淤积将加剧，胎儿发病率和死亡率较正常孕妇均有明显增加。治疗原则为：低脂肪、高碳水化合物和高蛋白饮食；补充脂溶性维生素和钙剂；使用降低胆酸的药物。产科处理：早期妊娠宜行人工流产术；中晚期妊娠应严密监护，进行保肝治疗，改善凝血功能，病情进展者应终止妊娠。合并食道静脉曲张者可考虑剖宫产结束妊娠。
肝脏肿瘤其种类繁多。肝细胞腺瘤是一种肝脏良性肿瘤，但有恶变可能。妊娠高雌激素状态增加腺瘤破裂机会。妊娠期肝腺瘤可引起腹痛或肝破裂，也可无症状。
肝血管瘤在妊娠期间可能增大，这与妊娠期血容量增加和高雌激素水平有关。应B超随访观察，以防破裂。
肝细胞癌患者多伴肝硬化，可引起腹痛，罕见情况下可发生破裂。一旦妊娠孕妇和胎儿死亡率均高。由于妊娠本身也呈甲胎蛋白增高，诊断易延迟。
总之，妊娠可加快某些肝脏肿瘤的生长，甚至诱发破裂。故发现肝脏包块，最好暂缓妊娠，待明确肝脏包块性质时为止，尤其是无症状，无肝功能异常者。
布-加综合征系由肝静脉或肝静脉出口以上的下腔静脉梗阻引起。本病可发生于妊娠期，尤其是产后早期，以高血凝状态和全血粘度增高为特征。临床表现有腹水、肝硬化、下肢水肿、腹壁浅静脉曲张。典型表现为腹痛、肝脏肿大和腹水三联征，肝生化检查正常或轻度异常。在内科治疗的同时可选择经右心房破膜术，直视下隔膜切除术，经皮、经腔血管成形术（PTA）和分流术。妊娠前先治疗该病是理想的策略，因妊娠合并肝硬化常给母儿带来致命的并发症。
肝移植随着器官移植技术的迅猛发展，肝移植病例亦越来越多。肝移植9个月后可恢复正常月经周期和生育能力。虽然国外有孕妇施行肝移植后，娩出正常新生儿的报道，但这些病例多数处于中晚期妊娠。如非孕妇施行肝移植术后妊娠，因在孕早期仍然需服用免疫抑制剂，对胚胎发育不利。强的松可阻碍胎儿生长。硫唑嘌呤可穿越胎盘，胎儿血中浓度达孕妇的30%。环孢素还有孕妇肝、肾中毒等副作用。
特发于妊娠期的肝脏疾病
HELLP综合征主要发生于妊娠晚期，以微血管病性溶血、肝酶升高和血小板减少为特征。占先兆子痫的4%～12%。2／3病例在产前诊断，另1／3病例产后诊断。
妊娠期急性脂肪肝是一种多发生于妊娠晚期的致命性少见病。妊娠合并急性脂肪肝多发生于妊娠28～40周，但主要发生于孕36周左右。一旦诊断妊娠合并急性脂肪肝，应迅速终止妊娠，因该病病情常急转直下，危及母儿生命。目前，尚未见不结束分娩能获痊愈的报道。其分娩方式存在争议，少数宫颈条件理想者可经阴道试产，但多数学者主张一旦确诊，应迅速行剖宫产结束妊娠。有关妊娠合并急性脂肪肝患者再次妊娠的报道很少。一般认为再次妊娠该病不会复发。但近年已有多例复发的报道，因而再次妊娠应慎重。
妊娠期肝内胆汁淤积症患者常有ALT和AST轻中度升高，但很少超过正常值的3倍。该病主要危害胎儿。遇以下情况可考虑终止妊娠：（1）孕周≥34周时；（2）过去因该病而发生死胎、死产；（3）病程长，胆红素和胆酸高；（4）羊水过少；（5）NST无反应。
总之，不宜妊娠的肝脏疾病有以下特点：一旦妊娠，肝病将恶化，甚至发生肝功能衰竭；肝病对围生儿造成严重影响，如畸形、流产、死亡；治疗肝病的药物对胚胎或胎儿有害。这些患者应采用恰当的避孕措施以防妊娠，对已妊娠的患者，有必要预测可能出现的并发症，并制订干预措施，包括适时终止妊娠。
医生简介
张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。年12月至年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。年5月至年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。
出门诊时间表：
每周一至五：
上午，门诊楼三楼专家门诊一门诊；
下午，内一病房。
点击文末蓝字“阅读原文”进入查询《各地区揭西河中校友医生值班动态表》
张小河科普不易。谢谢支持！
赞赏
人赞赏
