第二十九讲心房扑动
宋英民井艳
参考书目：《实用食管法心脏电生理学》、《食管心脏电生理检查方法与临床应用》、《食管心脏电生理检查方法与临床应用问答》李忠杰
心房扑动是快而规则的心房激动，常见于慢性阻塞性肺源性心脏病、风湿性二尖瓣病变等疾病引起的心房肥大者，以及心脏手术后的患者。也见于无器质性心脏病的特发性心房扑动。随着心内电生理标测和导管射频消融术的发展，现已明确心房扑动是折返激动在心房内环行运动而形成，对心房扑动的折返环路、传导延缓区域等都有了较为透彻的认识，并且经射频消融术可以根治心房扑动。
一、形成机制
动物实验及临床射频消融术已证实，心房扑动是激动在心房内大环行运动的结果，折返部位几乎均在右心房内。通常折返激动从心房冠状静脉窦口方向朝上经过房间隔后，再沿右心房侧壁往下传导至心房底部，形成逆时钟方向的心房扑动，如激动方向在上述部位相反则形成顺时钟方向的心房扑动。这两种折返环路相同、传导方向不同的心房扑动均称为典型的心房扑动，其治疗方式也相同。折返激动围绕界蜻、腔静脉入口、卵圆窝、冠状静脉窦口、肺静脉入口以及二尖瓣等部位形成的心房扑动则称为非典型心房扑动。当心房内存在多个心房扑动折返环路时，可在电生理检查中诱发出多种形态的心房扑动。从电生理机制的角度来看，典型或非典型心房扑动是位于心房内的大折返性心动过速，也可称为特殊类型的房性心动过速。
图26心房扑动示意图
RA：右心房；LA：左心房；SVC：上腔静脉开口；IVC：下腔静脉开口；CSO：冠状静脉窦开口。
A图示右心房内逆时钟方向折返径路；B图示为右心房内顺时钟方向折返径路。
二、心电图及电生理特点
P波消失，代之以形态相同、快速而规则的心房扑动波(F波)，F波频率大多在-次/min。
F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1导联最清楚，顺钟向心房扑动表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈无等电位线的负向锯齿状F波，V1导联呈正向F波；逆钟向心房扑动表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈无等电位线的正向锯齿状F波，V1导联呈负向F波。少数患者频率较慢时可在F波之间出现等电位线。
心房扑动时可伴不同比例的房室传导，当心房扑动伴房室2:1下传心室时，F波易与QRS波群或T波重叠，体表心电图难以辨认F波。当心房扑动伴房室3:1、4:1下传心室时，常规体表心电图不易做出正确诊断。食管心电图易于辨认体表心电图不易辨别的F波，对识别与QRS波或T波重叠的P波具有优势。出现＞5：1或6：l房室传导又能排除药物影响时，需考虑合并房室传导阻滞。
通常QRS波群无明显异常，当伴有束支传导阻滞、心室内差异性传导或旁道传导时QRS波群宽大畸形。
快速的S1S1心房刺激或程控期前刺激可诱发心房扑动。
超速或猝发刺激可终止典型心房扑动。由于食管部刺激离右心房较远，有时脉冲刺激不易进人频率较快心房扑动的折返环路，应用药物使心房扑动频率减慢后有利于终止。经食管超速刺激终止的频率可选择在-次/min，刺激时间不宜过长，从次/min开始，每次递增50次直至心房扑动终止。部分心房扑动在超速刺激治疗后转为心房颤动并有望在数秒内恢复窦性心律。发生心房颤动后心室率明显减慢，与应用药物或房室结-希浦系统存在隐匿性传导有关，可暂时改善心功能。
超速刺激时常发生拖带现象，在S波后可见心房融合波。偶尔，发生拖带后会转变成形态不同，频率更快的心房扑动
病态窦房结综合征患者在心房扑动被终止后可出现窦性静止或窦房传导阻滞，应及时起搏心房，以免发生意外。
图:1心房扑动心电图
图28应用S1S次/分终止心房扑动，恢复为窦性心律
图29-1应用S1S次/分终止心房扑动，转为心房颤动
图29-2心房颤动持续十余秒后恢复为窦性心律
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