在美国，每年骨质疏松性骨折人数高达万人，其中绝经后妇女占绝大多数。骨质疏松是以骨骼强度下降及骨微结构退化为特征，伴随因骨密度及骨微结构破坏所致的骨折风险提高。据估计50岁以上白人女性发生髋部骨折风险及其他骨质疏松骨折风险分别高达15%～20%和50%。这些骨折可导致慢性疼痛、畸形、自卑甚至死亡风险明显提高。
目前，绝经后骨质疏松主要治疗目标是预防骨质疏松所致的骨折。因此，明确哪些女性存在骨折高风险成为了临床首要问题。低骨密度特别在髋部是骨折的一个高危因素。因此，指南建议对65岁左右女性进行BMD检查。另外，骨折风险评估工具（FractureRiskAssessmentTool，FRAX），由世界卫生组织基于人群基本资料包含已骨折相关高危因素及BMD等研发，可预测髋部及其他主要骨质疏松性骨折10年发生风险，并被各国专业机构支持及推广（见表1）。近期骨折过的患者发生二次骨折的风险往往更高，通过提供骨折患者咨询临床医生治疗方法及建议的服务可更快确认发生骨折的人群。其他骨折高危人群为继发性骨质疏松患者，如甲亢、多发性骨髓瘤、吸收不良、糖尿病及炎症性肠炎患者。
骨质疏松治疗方法分为非药物治疗及药物治疗。非药物治疗包括锻炼、降低相关风险因素及钙与维生素D的摄取。据报道负重训练可明显增加肌肉量并提高骨密度。规律锻炼可有效提高骨骼微观结构，平衡锻炼如瑜伽及太极可减少跌倒风险。同时应建议患者避免吸烟（可降低BMD）及过量饮酒（增加跌倒风险）。针对绝大多数伴有骨质疏松的绝经后妇女，推荐每天摄入1,～1,mg钙（通过食物或药物）以及～IU维生素D。药物治疗包含抑制骨吸收及促进骨形成药物，可提高骨密度及减少骨折发生风险。表2中为食品药品监督管理局批准用于治疗骨质疏松的药物。
抑制骨吸收药物包含：（1）雌激素及选择性雌激素受体调节剂，可显著降低新发椎体、非椎体以及髋部骨折发生率，但是，乳腺癌、心血管疾病及血栓形成风险的副作用使得雌激素并不推荐作为骨质疏松一线药物；选择性雌激素受体调节剂，代表药物如雷洛昔芬，被FDA批准用于抗骨质疏松，其可抑制骨吸收，轻度提高椎体骨密度，降低脊柱骨折风险达30%，但对非脊柱骨折和髋部骨折无明显治疗效果。长时间使用雷洛昔芬可减少乳腺癌发生风险，但可提高血栓形成风险。
（2）双磷酸盐。通过口服及静脉给药可降低骨折发生风险，研究发现使用双磷酸盐安全系数较高，在某些情况下可发生低钙血症及肌肉疼痛。另外，有两个少见但严重的并发症为非典型股骨骨折及下颌骨坏死。因此，双膦酸盐应用范围应限定为肌酐清除率每分钟≥35mL以及血清维生素D含量正常的患者，使用双膦酸盐患者伴有低25-羟维生素D水平时易发生低钙血症。口服双膦酸盐易引起肠道刺激，因此临床上伴有食管方面疾病患者如贲门失弛缓症患者不推荐使用。在骨折干预随访研究（随访3～4年）发现，使用双磷酸盐患者（前两年5mg/d，之后10mg/d），骨折发生风险明显下降（椎体骨折约50%，髋部骨折约51%，非椎体骨折约20%。另一项研究发现（随访3年），在发生椎体骨折的绝经后妇女中使用利塞膦酸（5mg/d），椎体骨折风险可下降约41%～49%，非椎体骨折可下降约（33%～40%）。使用伊班膦酸钠（2.5mg/d）椎体骨折发生风险下降约62%，但非椎体骨折风险无明显改善。但是，患者口服双膦酸盐依从性较差，据统计，1年后仍规律口服双膦酸盐患者不到最初的40%。静脉滴注伊班膦酸钠及唑来膦酸因使用周期长患者依从性较高。每年使用5mg唑来膦酸可显著降低椎体骨折发生率约70%，髋部骨折41%，非椎体骨折约25%。使用唑来膦酸约1/3的患者在使用后3天左右可出现感冒样症状，同时使用对氨基水杨酸类药物可减少此类症状发生率及严重程度。但部分报道提示，唑来膦酸可增加房颤风险。
（3）狄诺塞麦。其可通过与RANKL结合抑制破骨细胞分化进而抑制骨吸收，与双磷酸盐不同，对于伴有肾功能损害的女性，狄诺塞麦仍适用。研究表明，每年2次皮下注射狄诺塞麦可显著降低椎体骨折风险约68%，髋部骨折约40%，非椎体骨折约20%。然而，与双磷酸盐类似，其可发生非典型股骨骨折及下颌骨坏死。促骨吸收药物：特立帕肽。可促进骨生成，一项21个月的临床研究发现，对于低骨密度及既往椎体骨折病史的女性，20μg每天使用特立帕肽可有效降低椎体骨折风险约65%，非椎体骨折约35%，但对于髋部骨折无明显效果。同时，需要注意的是，特立帕肽使用方法为每天皮下注射并最多使用2年。一旦特立帕肽停用后，其作用持续时间很短，因此再停用特立帕肽后建议继续使用抑制骨吸收药物。一项针对啮齿类动物长期大剂量使用特立帕肽后出现骨肉瘤，但在人类使用中仅有一项研究中有报道出现类似情况。
综上所述，针对低骨密度并有骨折发生病史的绝经后妇女，该文的研究者推荐增加锻炼，避免吸烟及过量饮酒，每天摄入1,～1,mg钙及～IU维生素D并且使用抗骨质疏松药物。对于无明显禁忌证的患者，双磷酸盐推荐为一线用药。
于龙报道
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