UpdateonFelineIonizedHypercalcemia
猫高离子钙血症的更新
要点：
当怀疑钙离子紊乱时应测量血清离子钙浓度；离子钙与总钙浓度之间有着本质上的诊断不协调性。
如果使用的是快速检测设备，应使用标准化的检测技术；应分别对肝素化全血、抗凝血浆、无抗凝剂全血、以及血清建立不同的参考范围。
在许多疾病中，离子钙会先于总钙出现上升，测定离子钙有助于特发性高钙血症中高血钙的早起诊断；对于其他高钙血症的病因也同样如此。
对于有高离子钙血症的猫，特发性高钙血症是最常见的诊断，其次是慢性肾脏疾病、恶性肿瘤、以及甲状旁腺机能亢进。
对于特发性高离子钙血症的猫，可口服阿仑膦酸钠来降低离子钙水平，但目前研究表明长期使用二磷酸盐的治疗方案会导致骨骼毒性。
简介：
离子钙（iCa）是总钙（tCa）中具有生物活性的自由循环的部分，其浓度被调节于一个较窄的范围。血清tCa包括iCa、蛋白结合钙、以及络合钙。在大多数实验室中，高钙血症的定义为tCa＞10.8mg/dL、或iCa＞5.6mg/dL（＞1.4mmol/L）。甲状旁腺素（PTH）与骨化三醇（1,25-二羟维生素D）是维持循环iCa浓度的主要激素。在正常的生理反应中，当iCa浓度下降时，PTH与骨化三醇的浓度会上升以调节iCa至正常范围。相反的，当iCa浓度升高时，PTH与骨化三醇的浓度则下降以降低iCa。骨化三醇对餐后iCa升高中起次要作用。最近发现，成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）与Klotho除了磷离子代谢调节作用外，对钙的代谢调节也有一定的作用1-4，对于一些高血钙性疾病的病理机制可能很重要。若高离子钙血症形成并维持，则钙的正常平衡一定会被打乱，包括钙离子从骨骼中释放、钙过多的小肠吸收、肾脏钙离子排泄减少（继发于肾小球滤过率降低、肾小管钙离子重吸收增加、或以上均有）等因素。
实验室分析
总钙
tCa浓度通常都是比色法测量的。对tCa血清样本并不需要特别的操作，因为与空气接触并不会影响到血清的tCa测定值（但会对iCa有影响）。脂血症会影响到tCa的测定值，使得tCa假性升高。5如果动物的血清tCa浓度升高，那么首先需要确认样本是否有脂血。如果样本并无脂血，那么就要单独对iCa进行测定。
虽然过去使用较广泛，但日后不应再使用校正公式就血清白蛋白或血清总蛋白浓度来对tCa进行校正、计算出新的数值。血清tCa只有1/3的几率会被血液循环蛋白的变化所影响。当对患病的猫使用了所谓的校正公式后，iCa与tCa之间的诊断不协调性并没有得到任何改善。6,7当对tCa“校正”之后，会给临床医生一种错误的安全感，尤其当计算值落入正常范围的时候，但实际上，此时的校正后tCa并没有精确地反应实际的iCa浓度。笔者并不支持对tCa就血清蛋白进行校正。如果需要查明动物的真实的钙状态，没有其他东西可以替代iCa测定。
离子钙
iCa浓度测定的金标准仍是：使用厌氧的流程采集血清或血浆，并使用采用离子特异性电极法的分析仪进行测定。通常还会同时对样本的pH与镁离子进行测定，以便进一步地对iCa结果进行分析。暴露于空气会很快地显著地影响iCa。暴露于空气会导致血清或血浆丢失CO2，使得pH上升（通常＞8.0），促使钙与蛋白质结合，从而显著地降低iCa浓度。8厌氧地采血会较麻烦且耗费时间，因此很多时候都是用曾暴露于空气下的样本来进行测定。在这些情况下，需要酸化样本来抵消增加的pH，并根据一个调节系数进行计算，得出样本在pH7.4下的iCa浓度。大多数的实验室分析仪都有一个内置的调节稀释来将结果转化到pH7.4下，但这些公式最初都是为人类设计的而不是为其他物种设计的。如果实验室试用了某个校正系数，那该系数必须要针对每个物种来进行调整。这一校正方法可用于许多样本类型，鉴定样本是否有钙离子异常，但厌氧采集的血样与常规采集的学样之间依旧存在一定的不协调性，尤其是对于接近参考范围上下限的血样。因此，使用常规采集的血样进行测定可能会漏掉一些轻微的上升。
手持临床分析仪（PortableClinicalAnalyzers,PCA）可以简单迅速地对iCa进行测定，但其精确度目前还存在十分大的争议。暴露于空气会影响到iCa的测定值，因此使用PCA测定iCa的时候也同样会受到影响。此外对于同一动物不同品牌的PCA也常常给出不同的测定结果。一项研究指出，使用肝素化的全血，分别用PCA与一台实验室分析仪进行测定，二者结果的相关性只有0.；与离子选择性电离法相比，PCA的测定结果会低2.6%。10近期的一项研究表明，PCA测定的iCa浓度与实验室分析仪测定出的有一定的一致性。11在两个不同的研究，分别使用了两种不同的PCAs，PCA与实验室生化机对于同一样本的测定值有很好的相关性。12,13对于所有得出了相关性较好的研究中，在pH测定上也有较好的相关性，提示PCA上血样暴露于空气的程度并不高。一项研究使用了犬的血样在两台不同的PCAs上进行测定，显示二者有不错的相关性，但并未与实验室生化机进行对比。15一项研究指出，使用肝素锂或肝素钠抗凝的犬血样的PCA测定结果会比实验室生化机更高。16PCAs样本盒的温度也同样重要；一项研究使用犬和马的血样进行测试，发现常温与冷藏的样本盒得出的测定结果之间的相关性只有中等程度。17
抗凝血浆样本的iCa的浓度会比血清的更低，抗凝剂的类型与使用量也会影响到测定结果。在猫中，肝素抗凝全血的iCa测定值会比血清的低0.05~0.14mmol/L。18使用肝素锌会使得iCa测定值假性上升19,20；使用肝素锂则会使得iCa测定值假性下降。20在犬中，使用肝素钠测出的iCa会比使用肝素锂更低。16如果使用的是预肝素化的采血管，且采血量低于采血管的推荐量，那么所测的的iCa会假性降低。20,21目前还没有研究评估在使用PCAs测定猫iCa时不同种类的抗凝剂对猫iCa测定值的影响。由于使用PCA时可能会遇到的一系列变数，临床上最好在使用PCA时建立一个严格的采血流程，并针对特定的机器型号使用特定的参考范围。PCA的iCa测定应使用肝素抗凝全血，且PCA所得的数据不可直接与实验室生化分析仪测得的血清iCa做对比。
离子钙与总钙测定值之间的不协调性
在患病的猫中，用tCa来估测iCa是不可靠的。一项研究测定了只猫的血清iCa与tCa，所用样本一致，结果显示诊断性的不协调性高达40%。6其中，有17%的猫有高离子钙血症，但只有7%的猫总钙升高。对于那75只iCa升高的猫，只有26只（35%）猫的血清tCa同时上升；多达48只（64%）的真性高钙血症的猫的血清tCa处于正常范围。这一结果清晰地表明大多数高钙血症的猫是通过测定iCa确诊而不是通过tCa确诊的。在此研究中的大多数的猫中，若tCa上升则iCa也上升（30只猫中有26只[87%]的猫tCa上升的同时伴随着iCa上升）。6若使用tCa为准来评估机体钙状态，则高钙血症与正常高血钙容易被低估，低钙血症容易被高估。过去，评估猫机体钙状态的传统为测定tCa，若tCa出现异常才会去测定iCa，但不幸的是，若采用这一诊断流程，许多有钙代谢紊乱的猫会被漏诊。
血清iCa与tCa浓度不协调性的原因有很多。血清tCa由三大部分组成（离子钙、蛋白结合钙、络合钙），任何一个部分的增多都会导致血清tCa浓度上升。络合钙上升见于慢性肾脏疾病（CKD）的氮血症22，最常见于猫，这也解释了为什么在CKD的时候iCa通常处于正常范围或更低，但tCa浓度却上升。另一个不协调的原因可能单纯是出于tCa与iCa浓度参考范围之大（Fig.1）。由于iCa的参考范围比tCa的更窄，因此当iCa升高的时候，很容易在较短的时间内就超出参考范围。而若此时测定tCa，iCa部分的增多可能并不显著，因为iCa的上升被隐藏在了较宽的tCa参考范围之下。在某些情况下，只有当iCa浓度持续显著上升的时候tCa浓度才会超出正常范围。
鉴别诊断：
高钙血症：快速回顾一文中的Box1（鉴别诊断）与Table1（实验室变化）列出了高钙血症的病因。特发性高钙血症（IHC）是猫独有的诊断。在一个基于tCa测定值的报告中，23CKD与恶性肿瘤是高钙血症最常见的病因。恶性肿瘤的猫中，淋巴瘤占大约1/3，恶行上皮肿瘤（大多数是头部与颈部）则占另外1/3。原发性甲状旁腺机能亢进与维生素D增多症不常见于猫。医院中，高钙血症的猫中有48%诊断为IHC，35%为CKD，13%为肿瘤（约一半为淋巴瘤），而原发性甲状旁腺机能亢进仅占3%。24基于一个内分泌学转诊实验室所接收的病例的统计，有52%的病例的可能性诊断为IHC。25笔者认为猫高钙血症最常见的病因应为IHC，其次是CKD，接着是恶性肿瘤。肾上腺皮质机能减退、原发性甲状旁腺机能亢进、维生素D增多症、以及炎症性疾病偶见于猫高钙血症。与犬相比，原发性甲状旁腺机能亢进与恶性肿瘤的相对少见于猫高钙血症。在一些猫中，高钙血症的原因可以很容易地通过细致的病史调查（如，过度补钙、某些药物）或体格检查（如，是否有肿物、器官肿大、肾脏缩小）诊断出来。不过，IHC的诊断大多都是排除诊断。
概述：患病动物评估
全血细胞计数、血清生化、iCa、PTH测定、尿检、以及胸腹腔影像学（放射或超声）为排除高钙血症的最小数据库（参见高钙血症：快速回顾中的流程图Fig.1）。额外的检查包括测定血清25-羟基维生素D、24,25(OH)2-维生素D、骨化三醇、以及甲状旁腺素相关蛋白（PTHrP）浓度、颈部超声、或开腹探查。尽管IHC的确诊的前提为iCa上升，但笔者曾见iCa浓度多次波动到正常范围内，但原因尚不明确（deBritoGalva?oJF.Treatmentofidiopathichypercalcemiain29cats(-).TheOhioStateUniversity;,unpublishedobservations）。
临床症状与体格检查发现：
总的来说，厌食是猫高钙血症最常见的临床症状；呕吐、嗜睡、无力、便秘、多尿、多饮等都有可能发生。高钙血症形成得越迅速临床症状就月按照；临床症状在血清tCa＞14.0mg/dL或iCa＞6.5mg/dL（1.6mmol/L）的时候就会出现。当血清tCa＞16.0mg/dL或iCa＞7.5mg/dL（1.9mmol/L）的时候动物则表现为病危状态。
患有IHC的猫的iCa可能会持续数月升高但并不伴随有明显的临床症状，且升高的程度与临床症状的发生之间也没有太大的关系。在一项只经内分泌学转诊实验室诊断的患IHC的猫的病例回顾中，发病的平均年龄为9.8岁（范围为0.5~20岁），长毛猫占所有病例的27%。26不同性别的发病率一致。几乎有一半的猫没有临床症状（46%），18%的猫有轻微的体重下降，6%的猫有炎性肠病，5%的猫有长期的便秘，4%的出现呕吐，1%的厌食。有报道IHC的猫中有15%的有尿石症，10%的IHC猫有草酸钙结石。26俄亥俄州立大学兽医中心的一项29只IHC的猫的回顾中，短毛猫的数量占多束。发病年龄与上一报道类似，无性别特异性。许多猫都没有临床症状；体重减轻是最常见的症状，其次是食欲下降、呕吐、多饮、多尿、便秘、以及腹泻。其他较为少见的临床症状主要为尿石症（如，尿频、痛性尿淋沥、血尿）（deBritoGalva?oJF.Treatmentofidiopathichypercalcemiain29cats(-).TheOhioStateUniversity;,unpublishedobservation）。
对于原发维生素D增多症的猫，临床症状可能较模糊，但高钙血症通常会在摄入了维生素D3灭鼠剂的24小时之内形成，而且通常都比较严重。对于原发性甲状旁腺机能亢进，临床症状通常较轻微或无，且大多数患猫都比较年老（平均年龄12.9岁）。27原发性甲状旁腺机能亢进的猫中有约57%的猫有可触诊的甲状旁腺肿物，有时会与甲状腺结节相混淆。27
淋巴肉瘤与鳞状上皮癌是高钙血症猫中最常见的恶性肿瘤。其他的恶性肿瘤包括多发性骨髓瘤、支气管癌、肾癌、肺癌与横隔癌、以及甲状腺癌。最近有报道在一年老的猫中骨肉瘤导致了iCa与PTHrP上升。28大多数患有恶性肿瘤相关性高钙血症的猫，因有肿瘤的负累，通常都会表现出明显的病态以及临床症状。
尿比重：
在猫中，尿比重（USG）通常都大于1.，对于许多高钙血症的猫其尿液浓缩能力依旧是很强的，除非同期有CKD。在一组tCa升高的高钙血症的猫中，USG只有在同期有CKD的时候才会下降。23在另外一组IHC的猫中，USG处于1.~1.的范围中，29俄亥俄州立大学兽医中心的IHC病例中的平均USG为1.（deBritoGalva?oJF.Treatmentofidiopathichypercalcemiain29cats(-).TheOhioStateUniversity;,unpublishedobservation）。
超声检查：
高频超声检查颈部区域有助于判断高钙血症的病因是否为甲状旁腺的问题。单侧甲状旁腺增大（腺瘤）是猫原发性甲状旁腺机能亢进最常见的病因，甲状旁腺增生有时也会出现多发性甲状旁腺肿大（主要见于继发性甲状旁腺机能亢进）。在非甲状旁腺因素导致的高钙血症病例中（非甲状旁腺依赖性高钙血症），甲状旁腺不会增大，反而当长期出现高钙血症时会出现萎缩、在影像学上无法鉴别。
钙代谢相关的激素：
在无明显证据无法立即做出诊断的高钙血症猫中，应测定血清iCa并协同测定PTH来评估PTH对iCa浓度变化的反应是否正常。第一步是确定高钙血症是甲状旁腺依赖性（即高钙血症是否由甲状旁腺疾病导致，即，原发性甲状旁腺机能亢进）还是非甲状旁腺依赖性的（正常的甲状旁腺由于高钙血症的负反馈对PTH的合成产生正常的抑制作用）。在高钙血症中，钙代谢相关的激素的正常预期反应见“高钙血症：快速回顾”一文中的Table1。高钙血症大多数的病因都是甲状旁腺外因素，也就是说大多数的高钙血症都是非甲状旁腺依赖性的，此时由于循环系统钙浓度的升高，会导致生理性的PTH合成抑制。在这些情况下，PTH浓度通常都很低，低到无法测试出来，或为参考范围的下限。26,29在原发性甲状旁腺机能亢进（甲状旁腺依赖性高钙血症）中，PTH的合成分泌并未因高钙血症的存在而出现正常的抑制，其浓度高于或处于参考范围的上限。
在猫中，测定血浆PTHrP并不如在狗那般有用，因为在猫中通常是阴性的。当猫PTHrP为阳性的时候，最有可能是恶性肿瘤。30不过，一些慢性炎症疾病也同样可能导致PTHrP上升。31一般来说，若高钙血症是癌症引起的，恶性肿瘤一般都很明显，根本不需要对PTHrP进行测定。此外，PTHrP只在某些恶性肿瘤中出现上升。
若要排除猫是否存在维生素D增多症，建议对猫进行一些扩展测试，包括测定25-羟基维生素D。在IHC的猫中，25-羟基维生素D的浓度大多都在参考范围内，但应注意的是，参考范围比较宽，且此范围是确立在猫进食了较大范围的维生素D的条件下的。因此一些25-羟基维生素D浓度出于参考范围上限的猫，有可能已经出现了毒性。目前同样建议测定骨化三醇（1,25-二羟维生素D），因为许多IHC猫的骨化三醇都有问题。过去，发现大多数IHC的猫的骨化三醇都位于正常参考范围内。26,29循环骨化三醇浓度升高通常不会造成临床症状，除非有肉芽肿性炎性疾病。目前还不清楚猫在高钙离子血症中循环骨化三醇的抑制程度如何。因此，若25-羟基维生素D与骨化三醇若处于正常参考浓度范围内并不一定可排除维生素D代谢在IHC的高血钙中的病理生理作用。
目前尚无有关猫在高钙血症时的环降钙素的浓度变化，但近期有报道一种可用于猫的降钙素测定方法。32在一个研究中，一组症状正常的实验猫在诱导发生高钙血症后没有表现出降钙素的分泌上升。甲状腺中的降钙素合成细胞的表达与血液降钙素的浓度相关。32
将来可能做的事情：
对于猫，测定尿液的电解质排泄分数的有效性目前受到许多质疑，33但一项近期的研究表明测定尿钙尿肌酐比对于钙代谢疾病可能有一定的临床实用性。34FGF-23与Klotho对于磷代谢的调节很重要，近期有证明这二者对于钙代谢也有一定的作用。FGF-23可通过降低1-α-羟化酶的活性来抑制骨化三醇的合成，以及通过增加24,25-羟化酶的活性来增强25-羟基维生素D与骨化三醇的降解作用。1,35在人中，FGF-23的升高可见于恶性肿瘤性相关性高钙血症，且高钙血症可见于敲除了FGF-23基因的小鼠模型。1,36对于FGF-23与Klotho在钙代谢疾病方面的研究可以提供更多高于这类疾病的病理生理方面的信息，尤其是IHC。
概述：治疗
没有一个单一的治疗方案可有效地适用于所有的高钙血症病因。高钙血症的最终治疗目的为移除相关的潜在病因，但通常不是我们需要立即做的。支持治疗的目的是增强钙离子的尿排泄并预防钙从骨骼中重吸收。治疗的流程取决于临床症状的严重性、高钙血症的病因、以及高钙血症的程度。高钙血症发展速度有多快（急性vs慢性）、钙浓度是否有持续上升的趋势、是否有高磷酸血症、是否有严重的酸碱平衡紊乱、肾脏功能、以及大脑功能的状态等等因素都会影响到治疗方案的选择以及激进程度。对于快速升高的高钙血症需要采取激进的干预手段，常见于恶性肿瘤或维生素D增多症。过多的钙离子对细胞具有毒性，尤其是中枢神经系统、胃肠道、心脏、以及肾脏。软组织钙化是高离子钙血症常见的并发症，也部分地受到同期血清磷离子浓度的影响。当钙（mg/dL）与磷（mg/dL）的乘积大于60时，软组织钙化的情况最严重。37
由于许多IHC的猫正常较轻微或基本没有，因此不太容易决定初期的治疗方案（Fig.2）。当iCa持续上升或者临床症状变得明显起来后（如，体重下降、嗜睡、呕吐、便秘、尿石症、CKD急症、尿浓缩能力下降），治疗就变得紧迫起来。Fig.3为IHC猫在临床症状极小或无、以及出现轻微或中度高钙血症时的治疗辅助流程图。
非药物性治疗选择
改变饮食通常是IHC猫的第一个治疗选择，有时可恢复血钙的正常水平。目前没有前瞻性研究对IHC治疗的食物干预进行统一规定，大多数关于降低血清iCa与降低草酸钙尿石症的饮食优点的都是轶事证据，有待证明。一些猫在改变了饮食后可见血清iCa浓度降低。这一影响在一些猫中可以维持较长的时间，但在另外一些IHC猫中，后期会重新发展为高钙血症。
饮食变化可能有助于降低IHC猫的血清iCa浓度，包括增加纤维、钠、水分的浓度、以及降低钙、维生素D3（胆钙化醇）、维生素A的浓度，或二者均有之。非酸化饮食以及中等镁浓度的饮食可能也有一定的帮助，但目前尚无报道有相关的证据。目前还无法确定这些因素是否有、以及哪个是最有影响力的因素，因为在每一个饮食方案以及动物个体之中，这些因素互相之间都有着很复杂的相互关系。
纤维：
有报道，增加的食物纤维成功地降低了5只高离子钙血症与草酸钙尿石症的猫的循环tCa。38在诊断后，4/5只（80%）猫接受了高不可溶性纤维的处方粮（HillsPrescriptionDietw/dFeline），另外一只猫则在饲喂普通成猫维持粮的同时加入了车前草，一种水溶性纤维补充品。对于接下来的跟踪报道，所有的高钙血症的tCa都恢复到正常水平；但该报告中没有对猫的iCa进行监测。不过，在另外一项研究中，得出了对IHC的猫饲喂高非水溶性纤维饮食对IHC并没有任何助益的结论。29理论上补充的纤维素可能会增加与肠道内钙离子的结合，降低其吸收率，并同时缩短食物的肠道通过时间，进一步降低钙的吸收。38,39对于大多数厂商，通常都在高纤维饮食中添加额外的钙来应对降低的吸收率。目前还需要更多的研究就水溶性与非水溶性纤维素对高钙血症的影响进行评估。
肾脏饮食：
对于一些IHC的猫，饲喂为CKD管理而设计的处方粮可恢复血钙的正常水平，但这一作用的具体机制目前尚不明确。饲喂非酸化食物可能会降低骨骼的钙释放，并减少钙滤过肾小球。40在一个研究中，2/15只CKD的猫在饲喂低磷低蛋白处方粮后出现了高离子钙血症。在中断了处方粮饲喂后iCa恢复到正常水平。41在这些猫中，饮食中的磷限制以及其对骨化三醇合成的增强作用目前尚未完全明确。此外，大多数的肾脏饮食方案都在一定程度上限制了钙的摄入，最终都会影响到iCa的水平。
尿石症饮食：
一项研究中，2/3只患IHC合并草酸钙尿石症的猫在饲喂了罐头装草酸钙预防饮食后，高离子钙血症得到了纠正。这些曾有草酸钙尿石的猫之后的高尿钙也出现了减少的效果，且tCa均正常。尿钙排泄以及尿钙浓度在饲喂了草酸钙预防饮食后均显著降低，42但这一报道中所使用的处方粮目前已经停产。
对于IHC的猫，在食物中添加氯化钠可能有一定的帮助，只要添加的盐分在增加肾脏钙排泄的同时没有增加草酸钙尿石形成的风险。一项健康猫的研究认为，饮食中升高的氯化钠会导致尿液量的增加，但不会增加过度饱和形成的草酸钙结晶。43在一项研究中，给健康的猫连续饲喂高盐分饮持续2年，其血清tCa不会受到影响，但此研究中没有测定iCa的浓度。44食物中额外添加的盐分有可能通过一些机制达到降低循环iCa浓度的作用，但这一治疗方案目前尚未报道于IHC的猫。此外，不同的草酸钙尿石预防性处方粮的营养陈分也有很大差别；因此，目前不清楚究竟是这些饮食中的哪一部分对循环钙离子有改善作用。
罐头vs干粮：
目前建议对于高钙血症合并草酸钙结石的猫饲喂罐装的食物（高水分）。与干粮相比（低水分），猫使用罐装食品的时候可以增加水分的摄入，并降低USG。45更低的USG有助于预防草酸钙结石的形成。不过，有些猫不会乐意吃罐装食物。对于大多数IHC的猫，饲喂罐头食物不会是唯一可恢复血钙水平的治疗方法，但其有效性还需要更多的研究确定。
降低钙摄入：
饲喂限制了钙含量的食物可改善一些IHC猫的血钙水平。46,47一项研究建议饲喂钙含量低于2.0g/kCal（Mcal）的食物。47对于一些饲喂了无钙限制食物后无法纠正血钙水平的IHC猫，建议饲喂钙浓度低于0.6g/Mcal的食物。46不同的非处方食物或处方粮在钙浓度上有非常大的差异。食物的营养标签一般都不是g/Mcal的单位，但我们可通过查看食物的说明书或直接向厂商咨询来获得相关的营养成分信息。有一些高钙食物同时也是高纤维食物。因此，在建议主人使用高纤维饮食来管理IHC动物的时候一定要细心地平衡这一食物的利与弊，因为有证据表明饮食中的低钙摄入有助于血钙降低到正常水平。一些食物的营养成分列表会不断更新，可能每隔6~12个月就会有变化。
笔者认为，为了是血钙完全恢复正常，单纯依靠限制钙摄入的处方粮是不够的。最后，其他可能会影响到肠道钙吸收与骨骼钙再吸收的饮食因素包括：维生素D3（胆钙化醇）、维生素A、48维生素K、49植酸盐、50纤维素、50以及特定的碳水化合物51。
维生素D：
IHC并不是食物维生素D3（胆钙化醇）摄入过多的结果，因为大多数IHC猫的血清25-羟基维生素D的水平都在正常参考范围内。25-羟基维生素D的猫的参考范围的建立还参考了有时大量补充的情况。猫对维生素D的最低需求是多少目前还存在争议，因为相关的研究大部分都是针对年幼的猫，而不是骨骼发育已经完全了的成年猫。不过可假定成年猫对维生素D的需求要低于正在发育过程中的幼年猫。不同的商品粮或处方粮中所含的维生素D3的量有很大的差异。一篇文章中，作者建议饲喂维生素D含量低于IU/Mcal，钙含量低于2.0g/Mcal的食物。47在一些维生素D受体结合后效应过度敏感的猫中，较高但不超出参考范围的血清25-羟基维生素D水平还是有可能会导致iCa浓度的升高。另一个尚未验证的可能性是，如果猫的维生素D受体的上调基因出现突变，处于正常浓度范围的25-羟基维生素D也会导致高钙血症。
维生素A：
大多数的研究
