专家共鸣中国消化内镜诊疗平静麻醉意见
制定者：中华医学会消化内镜学分会，中华医学会麻醉学分会
来源：中国实用内科杂志年8月第34卷第8期
消化道内镜诊疗技术是消化道疾病最经常使用、最可靠的方法，但也会给患者带来不同程度的痛苦及不适感。随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日趋增加[]。目前我国已有很多单位展开了平静和(或)麻醉下的消化内镜操作，且有逐步推行的趋势，业已积累了丰富的临床经验。但是，需要认识到，平静和(或)麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，乃至死亡。我国目前还没有相干指南或专家共鸣。因此，非常有必要在广泛征求消化内镜和麻醉医护人员意见和建议的基础上构成相干的专家共鸣，从而规范其适应证、忌讳证、操作流程、各种消化内镜平静和(或)麻醉、特殊人群的平静和(或)麻醉和相干并发症防治等，以利于我国平静和(或)麻醉下消化内镜诊疗工作的安全普及和推行。
1 消化内镜诊疗平静和(或)麻醉的定义及目的
消化内镜诊疗的平静和(或)麻醉是指通过运用平静药和(或)麻醉性镇痛药等和相干技术，消除或减轻患者在接受消化内镜检查或医治进程中的疼痛、腹胀、恶心呕吐等主观痛苦和不适感，特别可以消除患者对再次检查的恐惧感，提高患者对消化内镜的接受度，同时为内镜医师创造更良好的诊疗条件。
大部分患者对消化内镜操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查进程中易发生咳嗽、恶心呕吐、心率增快、血压升高、心律失常等，乃至引发心绞痛、心肌梗死、卒中或心搏骤停等严重并发症。少部份患者不能耐受和配合完成消化内镜操作，从而使内镜医师没法明确地诊治相干疾病。消化内镜下诊疗平静和(或)麻醉的目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对内镜操作的耐受性和满意度，最大限度地下降其在消化内镜操作过程中产生损伤和意外的风险，为消化内镜医师创造最好的诊疗条件[3]。
2 消化内镜诊疗平静和(或)麻醉的实行条件
2.1 场所与装备要求
展开消化内镜诊疗平静和(或)麻醉除应符合常规消化内镜室的基本配置要求之外，还应具有以下条件：
(1)每单元诊疗室面积宜不小于15m2。
(2)每单元诊疗室除应配置消化内镜基本诊疗装备外，还应符合手术麻醉的基本配置要求，即应配备常规监护仪(包括心电图、脉搏氧饱和度和无创血压)、供氧与吸氧装置和单独的负压吸引装置、静脉输液装置、常规气道管理装备(麻醉机或简易呼吸囊、麻醉咽喉镜与气管内插管用具等)和经常使用麻醉药物(如丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑、阿片类药物等)和经常使用的心血管药物(如阿托品、麻黄碱、去氧肾上腺素等)。经气管内插管全麻下消化内镜操作时间较长或高危患者还应配有麻醉机，并斟酌监测呼气末二氧化碳分压和(或)有创动脉压力。消化内镜操作区域须配备麻醉机、困难气道处理装备(如喉罩、视频喉镜等)和抢救装备(如心脏除颤仪)和经常使用急救药品(如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等)和拮抗药(如氟马西尼和纳洛酮)[4]。
(3)具有独立的麻醉恢复室或麻醉恢复区域，建议麻醉恢复室与内镜操作室床位比例不低于1∶1，并根据受检患者数量与平静和(或)麻醉性质设置面积。其装备应符合麻醉恢复室的基本要求，即应配置常规监护仪、麻醉机和(或)呼吸机、输液装置、吸氧装置、负压吸引装置和急救装备与药品等[5]。
(4)消化内镜诊疗区域须配备麻醉机、困难气道处理装备(如喉罩、视频喉镜等)和抢救装备(如心脏除颤仪)和经常使用急救药品(如肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因等)和拮抗药(如氟马西尼和纳洛酮)[5]。
2.2 人员配备与职责
消化内镜诊疗的轻度、中度平静可由经过专门平静培训的医师负责。消化内镜诊疗的麻醉和(或)深度平静应由具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师负责实行[6]。根据消化内镜患者受检人数与受检方式和平静和(或)麻醉的性质公道配备麻醉医师人数。实行深度平静和(或)麻醉的每一个诊疗单元配备最少1名麻醉科高年资住院医师，建议配备1名专职护士，其中护士负责麻醉前准备和平静和(或)麻醉记录、协助平静和(或)麻醉管理;每2～3个诊疗单元配备1名具有主治医师(含)以上资质的麻醉科医师，指点并负责所属单元患者的平静和(或)麻醉和麻醉恢复。麻醉恢复室的专职护士数量与床位比宜为1∶4～1∶2配备，负责监测并记录患者麻醉恢复情况。麻醉医师与专职护士宜相对固定，以保证平静和(或)麻醉进程及麻醉恢复进程的患者安全。
3 消化内镜诊疗平静和(或)麻醉的适应证和忌讳证
3.1 适应证
(1)所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗平静和(或)麻醉的患者。
(2)对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者[7]。
(3)操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术，如逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiography，ERCP)、超声内镜(endoscopicultrasound，EUS)、内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection，EMR)、内镜黏膜下层剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)、经口内镜下肌离断术(peroralendoscopicmyotomy，POEM)、小肠镜等。
(4)一般情况良好，ASAⅠ级或Ⅱ级患者。
(5)处于稳定状态的ASAⅢ级或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实行。
3.2 忌讳证
(1)有常规内镜操作忌讳证或谢绝平静和(或)麻醉的患者。
(2)ASAⅤ级的患者。
(3)未得到适当控制的可能威逼生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛和急性呼吸道感染、哮喘发作期等。
(4)肝功能障碍(ChildPughC级以上)、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道阻塞伴随胃内容物潴留。
(5)无陪同或监护人者。
(6)有平静和(或)麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者。
3.3 相对忌讳证
以下情况须在麻醉医师管理下实行平静和(或)麻醉，忌讳在非麻醉医师管理下实行平静：
(1)明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。
(2)严重的神经系统疾病者(如卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等)。
(3)有药物滥用史、年龄太高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者。
4 消化内镜诊疗平静和(或)麻醉深度的评估
消化内镜诊疗操作过程中运用平静和(或)麻醉药物可使患者意识水平下落或消失。根据患者意识水平受抑制的程度，平静深度可分为4级：即轻度平静、中度平静、深度平静和全身麻醉(表1)[]。不同患者耐受内镜诊疗所需的平静和(或)麻醉深度不同，理想的状态是患者安全、舒适、无记忆，内镜操作易于实行。消化内镜诊疗所需平静和(或)麻醉深度受诸多因素的影响，包括患者年龄、健康状况、受教育程度、正在使用的药物、术前焦虑状态、疼痛耐受程度、内镜操作种别及操作者熟练程度等。
5 消化内镜诊疗平静和(或)麻醉的操作流程
5.1 平静和(或)麻醉前访视与评估
在进行消化内镜诊疗平静和(或)麻醉前，麻醉医师需要充分做好麻醉前访视，具体包括以下内容。
(1)麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点辨别患者是不是存在困难气道、恶性高热易感;是不是存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能致使围手术期严重心血管事件的情况;是不是有阻塞性睡眠性呼吸暂停(OSA)、急性上呼吸道感染、肥胖、支气管哮喘、吸烟和未禁食等可能致使围手术期严重呼吸系统事件的情况;是不是有胃肠道潴留、活动性出血、反流或阻塞等可能致使反流误吸的情况。
(2)患者知情告知应告知患者和(或)患者受托人平静和(或)麻醉的操作方案，并向患者和(或)受托人解释平静和(或)麻醉的目的和风险，获得患者和(或)委托人同意，并签署知情同意书。
5.2 消化内镜诊疗平静和(或)麻醉前准备
消化内镜诊疗平静和(或)麻醉前准备与普通消化内镜术前准备基本相同。
(1)一般患者应在术前禁食最少6h，术前禁水最少2h[10];可按需服用小于50mL的黏膜清洁剂。
(2)如患者存在胃排空功能障碍或胃潴留，应适当延长禁食和禁水时间，必要时行气管内插管以保护气道。
(3)口咽部表面麻醉：轻度与中度平静下，口咽部表面麻醉可以增强患者耐受性、抑制咽反射，利于内镜操作;深度平静及全麻状态下，可不使用口咽部表面麻醉[11]。
(4)当日实行麻醉的主管医师应当对平静和(或)麻醉前评估与准备记录进行确认，并且再次核实患者身份和将要进行的操作。
5.3 消化内镜诊疗平静和(或)麻醉的实行
患者入室，根据检查种别摆放好体位，连接监护装备，自主呼吸下充分给氧去氮(8～10L/min，3～5min)开放静脉通道，并记录患者生命体征。根据消化内镜的诊疗目的和平静和(或)麻醉深度的需求，可采用以下不同的麻醉或平静方法。
(1)咪达唑仑用于消化内镜诊疗平静时，成人初始负荷剂量为12mg(或小于0.03mg/kg)，1～2min内静脉给药可每隔2min重复给药1mg(或0.02～0.03mgkg)滴定到理想的轻、中度平静水平。静脉注射咪达唑仑具有“顺行性遗忘”的优点，即患者对后续检查进程有所“知晓”，且可配合医师，但待完全苏醒后对检查无记忆。
(2)芬太尼用于消化内镜诊疗平静时，成人初始负荷剂量50～μg，每2～5m追加25μg;运用舒芬太尼时，成人初始负荷剂量5～10μg，每2～5min追加2～3μg，直至到达理想的轻、中度平静水平[12]。
(3)对镇痛要求不高的诊疗进程(如诊断性胃肠镜检查)或胃肠镜下简单医治(如肠瘜肉摘除)等，一般单用丙泊酚便可满足要求，即缓慢静脉注射初始负荷剂量1.5～2.5mgkg。患者呼吸略缓慢但安稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛便可开始内镜操作。操作过程中周密监测患者呼吸和循环情况，肯定是不是需要气道支持(如托下颌、鼻咽通气管乃至辅助或控制呼吸)和循环药物支持(如麻黄碱、阿托品)。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，乃至体动等，可每次静脉追加0.2～0.5mg/kg也可持续泵注6～10mg/(kg?h)。诊疗进程中应保持良好的平静和(或)麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。
(4)成人可预先静脉注射咪达唑仑1mg和(或)芬太尼30～50μg或舒芬太尼3～5μg，然后根据患者情况缓慢静脉注射初始负荷剂量的丙泊酚1～2mg/kg或依托咪酯0.2～0.3mg/kg;如果选用依托咪酯，宜在运用咪达唑仑和(或)芬太尼或舒芬太尼1.5～2min后给予，以预防肌震颤。患者自主呼吸略缓慢但安稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜，肯定无反应即开始消化内镜诊疗操作。如果诊疗时间稍长或操作刺激较强，根据患者体征如呼吸加深、心率增快，乃至体动等，可每次静脉追加丙泊酚0.2～0.5mg/kg或依托咪酯0.1mg/kg，也可持续泵注丙泊酚6～10mg/(kg?h)或依托咪酯10μg/(kg?min)。诊疗进程中应保持良好的平静和(或)麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。
(5)1~5岁的小儿消化内镜诊疗可选用氯胺酮，肌肉注射3～4mg/kg后开放静脉，待患儿入眠后进行检查;必要时可持续泵入2～3mg/(kg?h)保持[13]。如果患儿配合且有条件情况下，可以七氟烷吸入引诱后开放静脉，再以丙泊酚保持。
(6)对消化内镜诊疗时间长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪啶也是一个较好的选择，可使患者安静地处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定且无明显呼吸抑制。一般建议静脉泵注右美托咪定0.2～1.0μg/kg(10～15min)后，以0.2～0.8μg/(kg?h)保持;可复合瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg?min)，以加强镇痛作用。
(7)对消化内镜操作要求的体位明显影响呼吸或消化内镜诊疗进程可能明显影响呼吸时，宜选用常规气管内插管全身麻醉。
值得注意的是，联合运用平静药与麻醉性镇痛药时，宜适当减少药物剂量，并密切视察有没有呼吸循环抑制。
5.4 平静和(或)麻醉中及恢复期的监护
平静和(或)麻醉中及恢复期患者生命体征监测是消化内镜诊疗平静和(或)麻醉中的重要环节。常规监测应包括：心电图、呼吸、血压和脉搏血氧饱和度，有条件者可监测呼气末二氧化碳分压;气管插管(包括喉罩)全身麻醉宜常规监测呼气末二氧化碳分压。
5.4.1 心电监护
密切监测心率和心律的变化和异常，必要时及时处理。约90%的心搏骤停前会产生心动过缓，若无连续动态的心电监护则很难及时发现。因此，在平静和(或)麻醉期间必须周密监护心电图。
5.4.2 呼吸监测
应密切监测患者呼吸频率与呼吸幅度，并注意有没有气道阻塞。呼吸变慢变浅，提示平静和(或)麻醉较深;呼吸变快变深，提示平静和(或)麻醉较浅。如出现反常呼吸，常常提示有气道阻塞，最常见缘由是舌后坠，其次是喉痉挛。托下颌常常便可消除因舌后坠引发的气道阻塞，必要时可放置口咽或鼻咽通气管。
5.4.3 血压监测
一般患者无创动脉血压监测(间隔3～5min)便可，但特殊患者(严重心肺疾病，循环不稳)可能还需有创动脉压监测。一般患者血压水平变化超过基础水平的30%，高危患者血压水平变化超过基础水平的20%，即应给予血管活性药物干预并及时调剂平静和(或)麻醉深度。
5.4.4 脉搏血氧饱和度监测
在实行平静和(或麻醉前即应监测患者血氧饱和度，并延续至完全苏醒后。值得注意的是，脉搏血氧饱和度主要代表肺的换气功能，其反应低通气初期不敏感;脉搏血氧饱和度下落提示通气功能已明显下落。因此需要周密视察患者呼吸状态[14]。
5.4.5 呼气末二氧化碳分压监测
可利用鼻面罩或鼻导管或经气管导管监测呼气末二氧化碳分压并显示其图形的动态变化。该方法可在患者血氧饱和度下落前发现低通气状态。研究表明，通过二氧化碳波形图发现患者肺泡低通气比视觉视察更加敏感[15]，因此对深度平静或没法直接视察通气状态的患者宜斟酌采取该方法[16]。
5.5 平静和(或)麻醉后恢复
5.5.1 麻醉恢复室恢复
麻醉恢复室是平静和(或)麻醉结束后继续视察病情、防治平静和(或)麻醉后近期并发症、保障患者安全的重要场所。凡平静和(或)麻醉结束后还没有苏醒(含嗜睡)、或虽已苏醒但肌张力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。麻醉恢复室应配备专业的麻醉科护士，协助麻醉医师负责病情监护与记录和处理。
5.5.2 视察指标
包括患者血压、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度和神志状态和有没有恶心呕吐等并发症。
5.5.3 护理
周密监护，确保不产生坠床。
5.5.4 离室标准
门诊接受一般消化内镜诊疗平静和(或)麻醉患者可以用评分系统来评价患者是不是可以离院(表2)[17]。一般情况下，如果评分超过9分，并有人护送，患者就可以离开。如为住院患者，则按麻醉恢复常规管理。
5.5.5 注意事项
告知患者饮食、活动、用药和随访时间等注意事项，嘱咐患者当日不可从事驾驶，并给予文字指点，提供紧急情况联系。
6 常见消化内镜诊疗的平静和(或)麻醉
消化内镜诊疗的平静和(或)麻醉适用于胃镜、结肠镜、小肠镜、EUS、ERCP、EMR、ESD、POEM等多项内镜诊疗技术[]。由于各项具体内镜操作不同，其对平静及麻醉的要求也有所不同。
6.1 胃镜诊疗的平静和(或)麻醉
传统胃镜诊疗采取咽喉表面麻醉，患者常有咽喉不适、咳嗽、恶心呕吐等痛苦感，不但影响检查的准确性、易引发并发症，而且致使部份患者难以接受和惧怕再次诊疗。静脉注射咪达唑仑对不良刺激的抑制效果较差，胃镜经过咽喉时保护性反射未被完全抑制，患者可出现恶心、咽喉紧缩，使胃镜有时不能顺利通过咽部。因此，适用芬太尼或舒芬太尼有利于检查和医治。目前临床一般胃镜检查及简单活检与医治采取单纯静脉注射丙泊酚便可满足要求。
成人静脉注射10～40mg丙泊酚与1μg/kg芬太尼用于胃镜检查也可产生深度平静，患者处于松弛状态，胃镜在视野清楚的情况下，可轻贴咽后壁滑行进镜，顺利进入食管，能避免因胃镜刺激咽后壁而至的恶心呕吐和呛咳;消化道平滑肌松弛，可避免剧烈呕吐引发的贲门黏膜损伤，也避免消化道平滑肌强烈收缩后与镜头碰触而致使的损伤。该方法可使诊疗进程安全、顺利地进行，有利于操作者进行更细致检查，减少漏诊误诊，提高检查成功率[]。
6.2 结肠镜诊疗的平静和(或)麻醉
结肠镜广泛应用于结肠疾病的诊疗中，由于不影响呼吸道，其安全性高于胃镜检查。但操作时间较长，刺激较强，特别肠管注气及被牵拉可引发恶心、疼痛，乃至肠袢或肠痉挛等，给患者带来不同程度的痛苦[23]。一些患者因此恐惧结肠镜检查而延误病情[24]。成人静脉注射10～40mg丙泊酚，或之前给予小剂量的咪达唑仑(1～2mg)和(或)芬太尼(30～50μg)或舒芬太尼(3～5μg)，都可使患者达中度平静状态，并通过适时追加丙泊酚，保持该平静状态至肠镜到达回盲部时停药[25]。
临床上经常使用深度平静或全麻方法，即静脉注射丙泊酚首次剂量(1～2mg/kg)，诊疗中静脉中断注射或延续输注丙泊酚保持，直至开始退出内镜时停药[26]。
平静和(或)麻醉下肠管松弛、患者疼痛反应消失也使肠穿孔和出血的可能增加，因此平静和(或)麻醉下的结肠镜须由经验丰富、操作熟练的高年资内镜医师操作完成。
6.3 小肠镜的平静和(或)麻醉
小肠镜的检查时间较长，通常在30min至2h左右。除非患者有麻醉忌讳，不管采取经口或经肛途径的小肠镜检查都应在深度平静和(或)麻醉下实行，以避免患者痛苦，取得患者配合。国内研究表明，静脉缓慢注射小剂量右美托咪啶(0.4μg/kg)可减少丙泊酚用量，避免大剂量丙泊酚对循环系统的抑制，术中未见严重呼吸抑制，具有良好安全性[27]。采取经口途径时，宜采取气管内插管全身麻醉，以有效保护呼吸道，避免检查进程中产生反流误吸。在经肛途径时，如果患者有肠梗阻存在或胃内有大量液体潴留，也应采取气管内插管全身麻醉，以避免出现意外。
6.4EUS的平静和(或)麻醉
与普通胃镜相比，超声胃镜时间相对较长，且需在病变部位注入较多水;超声内镜引导下细针穿刺活检术(endoscopicultrasonographyfineneedleaspiration，EUSFNA)要求胃肠道蠕动减弱或消失，以便穿刺针定位，提高穿刺准确性与活检阳性率[28]。患者长时间感觉恶心、疼痛等不适，因此应采取麻醉和(或)深度平静。但需要注意，超声胃镜探头需要在水中检查病变，这样增加了平静和(或)麻醉患者呛咳、误吸的风险。因此要求内镜医师控制注水量，并及时吸除水，并采取操作最少、时间最短的原则。若病变部位位于食管中上段，则应实行气管内插管全身麻醉，以策安全。
6.5ERCP的平静和(或)麻醉
接受ERCP的患者多为老年，常较焦虑，且合并症较多;在操作过程中需要患者侧俯卧或俯卧，患者胸部与腹部受压，对呼吸产生明显影响[29];ERCP操作时间较长，刺激较强，应当给予充分平静，以减轻患者痛苦，提高患者配合度，从而减少术后并发症。因此与一般消化内镜操作相比，ERCP的平静和(或)麻醉风险更大。ERCP以往的平静方案为静脉注射咪达唑仑1～2mg复合哌替啶25～50mg。
可在常规气管内插管全身麻醉下实行ERCP。也可在非气管内插管下采取丙泊酚，或丙泊酚复合芬太尼或瑞芬太尼的方法[]，如靶控输注丙泊酚(1.5～3.0mg/L)与瑞芬太尼(1～2μg/L)。实行非气管内插管全身麻醉行ERCP，宜使用鼻咽通气管。这类患者选用右美托咪啶复合瑞芬太尼可能也有较大的优势。
6.6 其他消化内镜的平静和(或)麻醉
内镜下参与医治主要包括瘜肉与平滑肌瘤的摘除、上消化道内异物的取出、食管白斑和Barrett食管的内镜医治、ESD、EMR、POEM等[]。这些医治性内镜操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，要求患者高度配合。患者感觉恶心、反复呕吐等不适使得胃肠道蠕动增加，操作者定位困难，从而延长操作时间，且有贲门撕裂的风险。因此这些医治性内镜操作常需要在深度平静和(或)麻醉下进行，必要时实行气管内插管全身麻醉，以提高医治成功率与患者满意度。
7 特殊人群消化内镜的平静和(或)麻醉
7.1 老年患者
老年患者全身生理代偿功能下降，并可能伴随多种疾病，对平静和(或)麻醉的耐受能力下降，临床医师对此应有较深入的了解[38]。由于老年人药代与药效动力学的改变和对药物的反应性增高，平静和(或)麻醉药物的种类及剂量均应认真推敲[]。老年患者，尤其是高龄患者选择依托咪酯替换丙泊酚可有利于血流动力学稳定，但应预先静脉注射适当麻醉性镇痛药，以避免肌震颤。
7.2 儿童
儿童的生理功能有别于成年人，加上由于检查时离开父母，对医院存在恐惧心理，可产生严重的抑郁、焦虑、夜梦及其他的心理创伤和行动改变。应注意患儿牙齿有没有松动、扁桃腺有没有肿大和心肺功能情况等[41]。氯胺酮是儿童消化内镜经常使用的麻醉药物，但可引发口咽部份泌物增加、喉痉挛，乃至呼吸暂停，应加强监测。研究表明，丙泊酚或丙泊酚复合芬太尼也可安全有效地用于儿童消化内镜诊疗[]。
7.3 妊娠及哺乳期妇女
消化内镜操作对妊娠妇女安全性的研究较少，药物安全性数据多根据动物实验得出。胎儿对母体缺氧及低血压特别敏感，母体过度平静致使的低血压、低通气可造成胎儿缺氧，乃至胎儿死亡。苯二氮卓类药物为美国食品药品监督管理局(FDA)分级D级药物。早孕期(最初3个月)延续应用地西泮可致使胎儿腭裂，而早孕期后运用则可能致使神经行为学障碍。因此，地西泮不应用于妊娠妇女的平静。咪达唑仑也为D类药物，但无致使先天性异常的报导。当哌替啶平静不能到达良好效果时，咪达唑仑是首选的苯二氮卓类药物，但在早孕期应尽可能避免使用[]。
7.4 肝功能异常患者
静脉麻醉和肝功能密切相干。很多麻醉药物都要经过肝脏转化和降解。严重肝病时，在肝内生物转化的药物作用时间可延长，药物用量应酌减。肝功能严重受损的患者，常因严重低蛋白血症产生腹腔积液和水肿;大量腹腔积液可影响患者呼吸，应注意密切监护[]。
7.5 高血压病患者
内镜诊疗除急诊外，一般应在高血压得到控制后进行，尽量使血压控制在≤/mmHg(1mmHg=a)。研究表明，患者应延续服用降压药至内镜诊疗当日，服用降压药与术中低血压风险无关[49]。检查前1d要尽可能消除顾虑，保证良好的睡眠。平静和(或)麻醉期间血压波动幅度一般以不超过基础水平的20%为好。如血压较原来水平下降25%，即应视为低血压;如下降30%则应认为是显著的低血压。平静和(或)麻醉期间应当密切监测，及时防治低血压。
7.6 心脏病患者
麻醉前要详细询问病史，了解患者心脏病病史，包括患者心脏结构、心脏起搏与传导、心脏收缩与舒张功能和冠状血管有没有异常。应尽量改良心脏功能和全身情况，提高心血管系统的代偿能力。平静和(或)麻醉下消化内镜诊疗有再次引发或加重原有的心脏疾病的风险。3个月内曾发生心肌梗死的患者应尽可能避免行平静和(或)麻醉下消化内镜操作。对心脏病患者平静和(或)麻醉的基本要求是保障心肌的氧供与氧耗平衡，包括保证充分的平静镇痛、保护循环状态稳定、保持接近正常的血容量和适度的通气。
8 常见并发症及处理
麻醉医护人员在消化内镜操作期间既要了解患者疼痛与不适、保障其生命安全、并为内镜操作期间提供方便条件外，还应积极防治平静和(或)麻醉期间可能的意外和并发症。
8.1 呼吸抑制
平静和(或)麻醉及麻醉恢复期间应密切视察患者的呼吸频率与呼吸幅度。如怀疑舌后坠引发的气道阻塞，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管[50];同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。如果患者脉搏血氧饱和度低于85%，应立即处理。可通过大声询问和压眶刺激患者加深呼吸。如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。如果患者采取苯二氮卓类药物平静，还应立即静脉给予氟马西尼[1]。
8.2 反流与误吸
平静和(或)麻醉能使胃肠道蠕动减弱，加上胃镜检查进程中大量的注气和注水，使胃肠道张力下落。如果患者伴随胃食管交界处解剖缺点、口咽或胃内大量出血或幽门阻塞等都可增加反流与误吸风险。不管固体或液体误吸入呼吸道都可造成呼吸道阻塞、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液pH值;下降胃内压，使其低于食管下端扩约肌阻力;保护气道等。当EUS检查，胃腔内需要大量注水时，注意注水的部位，如位于食管、贲门等距咽喉部声门裂较近，应采取气管内插管全身麻醉，不宜实施深度平静。一旦产生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，特别口咽部;同时立即使患者处于头低足高位，并改成右侧卧位，因受累的多为右边肺叶，如此可保持左边肺有效的通气和引流;必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。
8.3 血压下落
患者血压下落可给予或加快输液速度，必要时可给予去氧肾上腺素25～μg或去甲肾上腺素4～8μg，可反复使用。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静脉注射麻黄碱5～15mg。对操作时间较长、深度平静和(或)麻醉的患者应常规预防性补充液体[51]。
8.4 坠床
坠床是消化内镜平静和(或)麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及患者生命。周密监护，并始终妥善固定与防护患者是避免坠床的关键。
8.5 心律失常
内镜操作本身对植物神经的刺激和平静和(或)麻醉药物的作用都可能引发心律失常。窦性心动过速一般无需处理。如心率小于50次/min，可酌情静脉注射阿托品0.2～0.5mg，可重复给药;必要时可静脉给予肾上腺素0.02～0.1mg。关键在于及时发现，并及时处理。
8.6 心肌缺血
消化内镜操作不管是不是采取平静和(或)麻醉都可能引发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中吸氧可以显著减少ST段压低[52]。因此应加强监测，保持良好的心肌氧供与氧耗。
8.7 其他内镜诊疗并发症
内镜诊疗进程中，术者操作粗鲁或麻醉效果不完全而致患者躁动挣扎，均有较大的危险，轻者引发消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引发消化道穿孔，乃至死亡。故在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉医师积极有效地配合，共同完成诊疗操作。
9 消化内镜平静和(或)麻醉的安全管理及注意事项
平静和(或)麻醉前认真访视患者，尽可能排除安全隐患，保障患者安全，同时做好心理护理，消除患者的紧张恐惧情绪，使其更好地配合平静和(或)麻醉，完善知情告知相干文件[53]。
平静和(或)麻醉中须保障静脉通畅，做好呼吸和循环的监护和管理。
平静和(或)麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态，严格掌握患者离院标准，并保证医护人员在场，以避免患者出现坠床、摔伤等意外[]。
参考文献略
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