专家解读：英国胃肠病学会Barrett食
作者：中科白癜风医院彭穗陈旻湖
近年来，食管腺癌的发病率呈逐年上升趋势，巴雷特食管（BE）作为食管腺癌的重要危险因素，日趋遭到人们关注。2014年1月《消化道》杂志发表了《2013年英国胃肠病学会（BSG）BE诊治指南》[指南全文见“原文链接”]，介绍BE筛查和诊疗等更新要点。
关键词1：BE诊断与肠上皮化生（IM）
新指南将BE定义为，在内镜下食管远端Z线的任何部份上移超过胃食管交界处（GOJ）≥1cm，并经活检证实有柱状上皮化生。BE概念的不断更新能更好地描写其与腺癌产生风险的关系。当今由于尚缺少对不伴IM的BE进展至腺癌的风险评估数据，故该定义仍将IM排除在BE诊断的必要条件以外。
点评：与BSG刚刚发布的新指南相比，2011年中华医学会消化病学分会修订的《BE诊治共鸣》亦认定BE可伴IM或无IM，但其还对IM进行分类，并指出仅特殊类型IM属于食管腺癌的癌前病变。
关键词2：BE筛查与高危人群选择
BE筛查是指对有可能产生BE的高危人群进行检查，肯定其是不是伴随BE、不典型增生或食管腺癌。新指南不推荐对所有具有反流症状的人群进行内镜筛查，但推荐在伴随慢性胃食管反流症状和多种癌症危险因素（最少具有以下3项因素：年龄≥50岁、白种人、男性、肥胖）的患者中进行筛查。若患者的一级亲属（≥1名）有BE或食管腺癌病史，则也应接受BE筛查。
点评：既往认为，我国BE发病率很低，这可能与医生对BE的认识和诊断经验不足有关。近些年研究发现，部份BE患者缺少反流症状，并且没有公认的可辨认的危险因素，这使得目前的内镜筛查策略遭到严峻挑战。
整体来讲，无论是在国内还是国外，目前均不推荐在一般人群中进行BE筛查。在高危人群中有选择性地进行筛查这一策略的合理性，则有待研究证实。
关键词3：内镜监测与癌症危险度分层
由于初期发现恶性肿瘤可改良患者生存期，各指南均建议BE患者接受内镜随访监测，但在内镜检查时间和频率、活检标本的准确性和组织病理类型及检查方法的本钱效益比等方面存在争议。
新指南推荐，通过定期内镜检查结合组织学检查排除异型增生，内镜检查是目前唯一有证据支持的监测手段。该指南还建议，结合IM情况和BE长度制定监测方案，具体推荐意见为：①短节段BE不伴IM和异型增生的患者重复1次内镜检查，并通过4象限活检法明确诊断；②短节段BE伴IM的患者每3~5年接受内镜检查1次；③长节段BE患者每2~3年接受内镜检查1次；④轻度异型增生患者每6个月随访1次，若其病情未进展，则改成每一年随访1次；⑤高度异型增生（HGD）患者应接受内镜下医治或手术医治。
对BE监测方案，新指南还推荐使用放大内镜，同时也指出一些先进的成像技术（如色素内镜）并不比传统内镜更具优势。
另外，指南建议，对组织标本进行p53免疫组化染色，以提高异型增生的检出率。对贲门伴IM或不规则鳞柱状上皮交界Z线（不管有没有IM）的患者，新指南不建议常规进行内镜监测。
点评：目前，关于BE的监测随访还存在很多争议，例如我国《BE诊治共鸣》认为，BE随访周期（即内镜检查的间隔时间）应根据异型增生程度决定，未结合BE长度和IM情况制定随访策略，而其他国家的推荐指南均建议，确诊为BE的所有患者应接受随访。目前上消化道内镜结合4象限活检仍是推荐的监测方法。我们在临床工作中可以结合一些新技术（如放大内镜）进行BE监测，以提高HGD和腺癌检出率，为患者监测随访带来更多的临床获益。
关键词4：BE医治方法与时机
对不伴异型增生的BE患者，新指南不推荐其接受内镜医治，其中疑为异型增生的患者应接受抗反流药物医治，并在6个月内复查内镜，接受镜下活检。若未发现异型增生，则按不伴异型增生的BE随访医治。
新指南还推荐，轻度异型增生患者每半年内镜随访1次，但因缺少证据支持，不推荐消融医治；BE伴镜下可见病变的HGD或T1a患者应接受内镜下黏膜切除术，继以消融医治完全消除残留BE黏膜，下降肿瘤产生风险；所有伴随HGD的BE患者应接受放大内镜检查，以发现可内镜下切除的可见病变，对所有可见病变，均应视为恶性病变并进行黏膜下切除；没有镜下可见病变的BE伴HGD或初期黏膜内癌患者应接受内镜消融医治（图）。
注：EC为初期癌症；HRE为高分辨率内镜；OGD为食管胃十二指肠镜；RFA为射频消融；MTD为多学科团队；T1a为黏膜内腺癌；T1b为粘膜下腺癌；SM1为浅表黏膜下腺癌
（图新指南推荐高度异型性增生（HGD）及初期食管腺癌管理流程图）
另外，指南建议，伴侵犯黏膜下的初期食管腺癌患者若无手术高危因素及忌讳证，应接受食管切除术。
在BE药物医治（包括症状控制和化学预防）方面，新指南指出，质子泵抑制剂（PPI）仍是控制症状的最好临床选择，并认为在控制症状方面，抗反流手术并不比抑酸药物更具优越性，仅推荐PPI控制症状效果不佳的BE患者斟酌抗反流手术。
在避免BE向肿瘤进展的化学预防方面，目前还没有足够证据支持阿司匹林等非类固醇类抗炎药或其他药物有效。
点评：我国指南指出，伴HGD的BE患者有两个医治选择：①手术或内镜医治；②密切监测随访，直到检出黏膜内癌。临床工作中常常根据患者具体情况给予个体化医治。但是，由于内镜监测漏检初期癌变的几率较高，若不切除病变，则有可能错失在产生癌变转移前进行干预的机会。目前，随着内镜医治的逐渐推行，内镜下黏膜切除术不但成为一种成熟的医治技术，更是目前最为准确的食管初期腺癌诊断分期手段。随着这项技术在临床实践中的进一步推行，我国《BE诊治共鸣》今后也可能做出相应调剂。
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