众所周知，食管癌的外科治疗始终是普胸外科临床工作中的重点与难点，是众多胸外科临床医师渴望攀登的技术高峰，其组织结构辨识困难，操作步骤复杂，术中、术后并发症处理棘手，对术者手术技术的要求较高。随着胸腔镜技术的发展，视角与操作习惯的改变更增加了其技术难度。因此，技术改进与完善的培养体系对外科医生学习和掌握该技术尤为重要。
二十余年来，我院胸外科在传统开胸食管癌根治术经验积累的技术上，于年完成了第一例胸腹腔镜食管癌根治术，并通过不断的实践与学习，对食管癌手术中的一些关键技术进行改良，并获得了较好的手术效果，简化了手术步骤，缩短了手术时间，降低了手术的技术难度。现将我们的经验总结如下。
一、手术体位的改变传统的胸腹腔镜联合食管癌根治术多采用90度侧卧位，根据手术入路的不同可分为左侧卧位和右侧卧位，但无论采用何种体位，侧卧位下均存在视野显露的问题，一方面来自于肺部对食管的遮挡，这需要助手的配合协助，良好地手术野暴露；另一方面，在此体位下术中出血时血液多集聚在食管床，也会造成术野显露不良。另外，在侧卧位下主刀医生腕关节处于屈曲并悬空的状态下，长期手术容易疲劳，影响手术操作的舒适性和连贯性。
我院胸外科通过交流学习、结合文献阅读及本中心经验成果，尝试并开展应用侧俯卧位食管癌切除。与传统侧卧位比较，患者在90度左侧卧位的基础上再向腹侧倾斜45度，虽然只是小小的体位改变，但对操作习惯和手术视野的显露则有很大地改善。侧俯卧位下肺部因为重力作用下坠，从而减少了对食管的遮挡。同理，术中出血时，血液也顺势向胸腔下部引流，集聚在膈肌角，最大限度地避免了对术野的影响。显露的改善，减少了术中对助手配合显露的技术要求，从而减少了手术对助手医生的依赖。同时，侧俯卧位下术者手腕处在功能位，操作舒适，不易疲劳，更能坚持长时间的手术操作。
二、通气插管方式的改变我院胸外科在初期的手术尝试中，采用双腔气管插管选择性通气的插管策略，但随着手术经验的积累和技术水平的提高，这一插管通气方式渐渐不适应于食管癌微创手术中，其主要原因在于单腔插管下右主支气管因管道置入而隆起，给双侧喉返神经旁淋巴结清扫带来困难，容易造成气管膜部损伤，同时也影响喉返神经旁淋巴结清扫的质量，这与手术治疗原则相悖。因此，单腔气管插管配合人工气胸的插管通气策略被应用。在这一插管策略下，由于主支气管内的插管长度缩短，右主支气管较为柔软，在手术器械的牵引下具有一定的活动性，使主刀医生能够更好地对气管膜部进行保护，与侧俯卧位配合，大大增加喉返神经旁淋巴结清扫的安全性和彻底性。
三、分段推进式操作原则胸腹腔镜食管癌根治术手术步骤复杂，手术流程规划对缩短手术时间，缩短学习曲线意义重大。我院胸外科在实践中逐步形成了一套稳定的胸段手术操作原则，即“分段推进式”，将胸部手术操作分块化操作，首先由奇静脉弓下缘向下游离至食管裂口，充分游离中下段食管，接着打开奇静脉弓上方纵隔胸膜至胸膜顶，随后离断奇静脉弓，由浅及深按层次清扫胸段淋巴结，最后顺势向上清扫颈胸交界处及颈根部淋巴结，至此完成胸段手术步骤。通过分块化的操作，按中下段、上段、颈段的分段推进式操作，使整个手术步骤清晰，有条不紊，更重要的是，这种稳定、成熟的操作流程，能够减少对组织的牵拉和翻转，缩短手术时间，减少术中术后并发症的发生。
四、食管系膜悬吊左侧喉返神经旁淋巴结清扫双侧喉返神经旁淋巴结是食管癌高发的淋巴结转移站点，对指示食管癌颈部淋巴结转移以及预后均有重要意义，但受制于操作技术或对喉返神经损伤相关并发症的担忧，一些医疗中心没有常规行双侧喉返神经旁淋巴结清扫。我院胸外科对已施行的侧俯卧位食管癌双侧喉返神经旁淋巴结清扫进行总结后认为，影响双侧喉返神经旁淋巴结清扫的主要原因在于手术显露，而食管对双侧喉返神经特别是左侧喉返神经旁淋巴结的遮挡则是影响显露与操作安全性的关键因素。虽然侧俯卧位下，右侧喉返神经旁淋巴结清扫的技术难度不大，但是左侧喉返神经旁淋巴结清扫时仍需要助手提拉食管，协助显露，对助手的要求和依赖程度均较高。
为了兼顾左侧喉返神经旁淋巴结清扫的安全性，减少对助手的依赖，陈椿教授提出在食管悬吊下进行左侧喉返神经旁淋巴结清扫，即在肩胛骨后缘与脊柱之间第五肋间用进行钩针穿刺，再用7号线将中段食管向上提拉，暴露气管左侧壁与食管气管旁沟左侧缘。这一方法的最大优势在于，左侧喉返神经在操作过程中全程可直视，确保了喉返神经旁淋巴结清扫的安全性。在食管悬吊下，左侧喉返神经在食管系膜的牵拉下随食管上提，随后用超声刀以及剪刀松解神经与食管间结缔组织后，喉返神经则会顺势下坠，从而减少了对食管神经的暴露和牵拉等操作，最大限度的避免了误伤。本学科的相关研究也证实，食管悬吊下进行左侧喉返神经旁淋巴结清扫能够减少淋巴结破碎率，减少术后声音嘶哑等喉返神经并发症的发生。除此之外，食管悬吊后良好的手术野暴露也降低了助手医师的配合难度，使手术过程更加顺畅。
五、经胸清扫下颈部淋巴结在胸腹腔镜联合食管癌根治术中，颈胸交界处的淋巴结由于显露不佳，容易误伤重要组织结构，常常给彻底清扫带来困难。陈椿教授在临床实践中发现，在胸腔镜下沿神经两侧清扫淋巴结，上端游离至颈根部，对双侧颈根部淋巴结进行清扫是可行的，右侧清扫高度至右锁骨下动脉上界，左侧至咽下缩肌下缘、环甲关节后方。在此视野下喉返神经的走行清晰，颈根部的脂肪和淋巴结较易清扫，而且减少了经颈部切口对颈胸交界处的操作，显著减少了对神经组织的牵拉和损伤。
六、能量器械的选择对部分患者的研究发现，虽然喉返神经主干保护良好，但患者术后仍然出现声音嘶哑，通过对能量器械特别是单极电钩的原理研究，考虑为热损伤所致。因此，我院胸外科对能量器械的使用心得进行总结后，探索出了一套以超声刀为主的喉返神经保护策略，使术后声音嘶哑的发生率有了一定程度的下降。
首先应注重神经显露的骨骼化，显露越清晰，误伤的机会越小；其次，尽量减少使用电钩解剖神经，如果使用则必须与神经保持一定的距离，最大功率不超过40W，同时尽可能避免焦痂出现；而在面对局部小血管出血时，可用小干纱压迫止血，尽量少用电凝或超声刀止血；最后，在处理与喉返神经主干较近的分支时，尽可能用剪刀锐性离断。遵循上述的操作策略和器械选择，配合精细化的操作手法，将有助于最大限度地避免喉返神经损伤。
七、胃后入路游离胃不同于传统经胃大弯行胃部游离，我院胸外科采用经胃小弯胃后入路游离胃，具体步骤如下：首先由小弯侧打开小网膜，并由此松解肝胃韧带、肝十二指肠韧带，离断胃左动脉，于胃后入路分离部分脾胃韧带；再经胃大弯处打开大网膜，保留胃网膜右动脉，并向上游离胃脾韧带、胃膈韧带；最后松解食管裂口，完成胃游离。胃后入路安全，快速，术中出血少，视野清晰，整个游离过程一般只需耗时10余分钟，极大缩短了游离胃所需时间。
小结胸腹腔镜联合食管癌根治术步骤复杂、技术要点多、操作时间长，给初级医师的学习和掌握带来了不小的困难。学习的过程应循序渐进，遵循由易到难、由简到繁、先辅助后主刀的过程。应根据实际情况由空肠造口开始学习，随后逐步提升至食管游离、胃游离、管状胃成形、颈部淋巴结清扫、颈部吻合。双侧喉返神经旁淋巴结技术难度大，术后并发症处理困难，应在上述技术熟练的基础上，并在有经验的上级医师指导下进行。在这样的培养模式下，需要经过一定的学习曲线方能熟练的完成手术配合以及部分手术步骤的操作。
参考文献略
本文引自：临床外科杂志，,24（7）（中国医师协会胸外科医师分会年会专辑）
作者：陈椿福建医院胸外科
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