食管癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤，治疗主要采用手术、放疗及化疗的综合性手段。大多数食管癌患者就诊时已属晚期，病变浸润深度较深，累及局部正常组织如大血管、心脏及气管等，因而在治疗前、治疗过程中发生食管局部瘘的风险也大大提高。既往发生食管瘘的患者的治疗模式主要是采用食管局部支架置入，但是据国内外文献报道，这类患者支架置入后生存期超过3个月的不足50%，超过6个月的仅仅10%左右，大多数患者最终死于大出血或肿瘤复发。
医院放疗科食管癌治疗组通过随访复习本科治疗病例及学习国内外文献，积极进行临床新技术的推广，对于发生食管瘘的患者首先进行“经皮胃或空肠造瘘术”，然后采用单次小剂量放疗加化疗的模式，治疗结束1月复查食管钡餐结果发现原发食管瘘可完全愈合，患者再次恢复经口进食，且食管局部病变也都达到完全缓解。现患者随访进食通畅，体重较前增长，局部无肿瘤复发征象。
病例1：患者，男性，68岁。主因进行性吞咽困难2个月就诊。
诊断：1.食管癌（中段），2.食管-纵膈瘘。
分期：T4aN1M0,Ⅲc期。
病理：食管鳞癌。
胃镜：距门齿28-px可见巨大不规则粘膜隆起，表面凹凸不平，局部可见瘘道形成。
治疗方案：患者放疗前出现食管-纵隔瘘，为手术禁忌，先行“空肠造瘘术”。术后给予根治性放化疗，食管周围预防区放疗剂量52Gy/28F，食管病灶64Gy/36F，同期给予顺铂+替吉奥方案。
治疗前（食管中下段充盈缺损，局部见龛影形成，食管-纵隔瘘形成）
治疗后1月（食管肿瘤明显消退，瘘口愈合）
治疗后3月（食管管壁粘膜光滑，钡剂通过顺利）
病例2：患者，男，38岁。主因进行性吞咽困难，伴有胸背部疼痛2月入院。
诊断：食管癌。分期：T4aN1M0，Ⅲc期。
病理：鳞状细胞癌。
超声胃镜示：距门齿33-px可见不规则巨大凹陷，周围可见环堤样隆起，超声波示：病变向下侵犯各层致正常层次无法分辨，可见外膜层突破。食管外见2处肿大低回声结节。
治疗方案：
放疗：食管病灶区及其上下75px区放疗，单次剂量2Gy，每周5次，采用三野调强放疗技术。同期顺铂+替吉奥化疗。
患者放疗14次，同期化疗1周期，患者出现发热，最高体温：38.5℃；胸背部疼痛，复查食管钡餐示：食管-纵隔瘘。
治疗措施：禁食水，抗感染及静脉营养支持治疗后，消化外科给予“空肠造瘘术”，术后每日自空肠造瘘管注入全流食给予营养支持治疗。术后1周再次给予放疗，单次剂量更改为1.5Gy，DT：61Gy/36F。
治疗前（食管下段局限狭窄，粘膜紊乱）
放疗14次（食管中下段可见钡剂突出腔外，食管-纵隔瘘）
放疗后1月（食管中下段狭窄，瘘管愈合）
放疗后3月（食管管壁粘膜光滑，管腔狭窄）
分析：
食管癌穿孔被认为是灾难性的并发症之一，常导致食管一气管瘘，食管一支气管瘘，食管一纵隔瘘，食管一胸膜腔瘘。同时也是一种难治性并发症，临床上极易造成误诊误治，患者预后极差。肖泽芬等曾报道过食管癌穿孔患者中有62．2％在3个月内死亡，81．5％在6个月内死亡。
食管穿孔的诊断：①临床表现：呛咳、胸背部疼痛、发热等；②x线征象：食管造影显示造影剂经食管瘘口进入气管或纵隔内；③胸部CT：显示食管管壁增厚且不完整及纵隔肺内可见外溢造影剂等。
对于食管癌穿孔者应禁食、抗感染、补充维生素、热量、维持水、电解质酸碱平衡。
食管癌放疗中穿孔的基本理论认为是肿瘤消退速度与正常组织修复不均衡所致。肿瘤消退过快与肿瘤敏感度及照射剂量相关。正常组织修复能力差主要由于放疗后局部纤维化和/或局部血供差，以及合并局部感染所致。第2例患者放疗28Gy/14F后出现食管穿孔，给予“胃或空肠造瘘”，不仅满足患者营养需求，可以减少因进食引起的食管局部感染机会，从而提高正常组织修复能力。而术后给予单次小剂量的放疗能减缓肿瘤消退速度，可以在控制肿瘤的前提下促进瘘口修复。从而不延误治疗时间。患者经积极治疗后，食管-纵隔瘘口完全修复，食管病灶控制良好，完全可以正常进食。
因此，伴食管瘘的食管癌患者并非放疗绝对禁忌，不管是放疗前或放疗中，如出现食管瘘，可根据患者一般状况及瘘口位置，给予“胃或空肠造瘘术”，术后通过造瘘管进食水，期间注意加强营养支持，术后继续放化疗。这样不仅可以促进瘘口修复，还能控制病情进一步恶化。此种方法是一种安全、有效的治疗手段之一。
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