前一阵风靡朋友圈的一篇科普文中介绍说滥用PPI会增加慢性肾脏病的风险，但是什么才是滥用，什么情况下才是合理应用呢？
作者丨丰丙程（医院）
来源丨医学界消化频道
滥用PPI多是指不恰当的长期应用，临床上常见的需要长期使用PPI的疾病主要有三类：一是胃食管反流病（GERD），二为Barrett’食管，三是预防非甾体抗药引起的上消化道出血。
对于这三种疾病，PPI治疗可以有较好的临床获益：
胃食管反流性疾病
胃酸对远端食管的腐蚀会引起黏膜的炎症反应，而短期的PPI治疗在临床中被证明是十分有效的。对于复杂的胃食管反流性疾病，长期使用PPI可以减少炎症以及食管狭窄的发生。而对于患有非复杂性胃食管反流病的患者，并没有需要长期使用PPI以维持疾病缓解的需要，对于这些患者，只需按需用药即可，即在疾病反复时临时短期使用PPI即可达到满意的治疗效果。
Barrett食管
对于有症状的反流性食管炎及barrett食管患者，PPI治疗可以有效缓解症状，而众所周知的是，持续的伴有烧心等症状的反流是食管腺癌的危险因素。对于无症状的Barrett食管患者，也会长期使用PPI以降低罹患食管腺癌的风险，而流行病学调查也支持这一临床实践，但是目前仍缺乏大规模随机对照实验证实PPI可以阻断Barrett食管向食管腺癌进展的过程。
对于非甾体消炎药引起的高出血风险患者
非甾体消炎药可以通过不同机制而引起胃黏膜的损伤，而抑酸治疗可以降低黏膜损伤的风险以及由此带来的溃疡形成和溃疡相关性出血的风险。在随机对照研究中，与对照组相比，使用6-12个月的PPI治疗，可以使高风险的患者罹患溃疡形成或溃疡相关性出血的风险降低大概10%-15%。
PPI的长期使用应该权衡利弊，不应裹足不前也不能盲目滥用，关于PPI的使用，我有十点小建议。
1.对于患有胃食管反流性疾病以及酸相关性疾病的患者，应使用PPI治疗以达到创面愈合及控制症状。
推荐理由：PPI对食管炎黏膜愈合以及胃食管反流病症状控制都有良好的效果，长期使用PPI的获益要远胜于PPI相关的风险。目前尚无证据支持或反对给没有症状不伴有黏膜糜烂的食管炎患者使用PPI或者使用PPI疗程大于12个月。
2.对于短期PPI治疗有效的单纯性胃食管反流病患者应当减量或停止继续使用PPI。对于无法减量的患者，在决定进行终身使用PPI治疗之前，应考虑进行食管pH监测或电阻抗测定，以便与功能性疾病相区别。这种方案主要适用于没有典型GERD症状或常见易感因素（比如中心性肥胖）的患者。
推荐理由：短期的PPI治疗对于单纯性GERD通常会得到满意的疗效，并且在症状缓解后可以逐渐减量。对于减量后症状加重的患者往往需要终生治疗，我们应当考虑对于酸相关疾病的筛查。但目前并没有可靠的临床证据支持这一建议。
3.对于Barrett食管以及有典型症状的GERD病人，应长期使用PPI。
推荐理由：PPI对于缓解反流症状的疗效明确，并且可能会延缓Barrett食管的进展。对于此类病人长期使用PPI可能的获益远大于不良反应。
4.无症状的Barrett食管患者应考虑长期应用PPI。
推荐理由：PPI可以延缓Barrett进展的临床证据不足，然而也没有高级别的临床依据证实PPI的不良反应，因此，对于此类病人的治疗应该因人而异。
5.对于由于使用非甾体药物而引起溃疡相关性出血高风险的患者，如果继续使用非甾体类药物，应同时继续使用PPI。
推荐理由：PPI在使用非甾体消炎药的人群中预防溃疡相关性出血的疗效明确，获益远大于PPI相关的风险。
6.长期使用PPI时，应该定期调整PPI的剂量，以达到满足治疗效果的最低剂量。
推荐理由：长期使用PPI的人群所使用的剂量大多高于控制病情所必需的剂量，因此减少药物剂量通常是可行的。
7.长期使用PPI的患者并不需要常规使用抗生素预防感染。
推荐理由：目前尚无临床依据对于长期使用PPI的人群需要使用抗生素预防感染。
8.长期使用PPI的人群不应在推荐的饮食食谱之外再额外补充钙、维生素B12或镁。
推荐理由：目前尚无临床依据证实长期使用PPI的患者需要在推荐饮食食谱之外额外补充维生素或其他营养元素。许多成年人会有几种维生素或矿物质中低于推荐饮食津贴中的建议水平，在这些成年人中，不管是否使用PPI，均应增加营养元素的摄入。
9.长期使用PPI的患者不需要定期检测或随访骨密度、血肌酐、镁及维生素B12的水平。
推荐理由：目前没有证据证明长期服用PPIs的患者需要特殊的检查或随访，对于一些检查例如铁或维生素B12可以随时检测以预防体内缺乏，但是临床中并没有发现有任何益处。
10.在选择PPI剂型时，不应该以其不良反应为依据。
推荐理由：目前尚无确切的证据证明不同剂型之间的风险存在差异。
参考资料：DanielE.FreedbergTheRisksandBenefitsofLong-termUseofProtonPumpInhibitors:ExpertReviewandBestPracticeAdviceFromtheAmericanGastroenterologicalAssociation
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