本文原载于《中华消化外科杂志》年第3期
近30年来，全世界胃癌发病率有所下降，但食管胃结合部腺癌(adenocarcinomaofesophagogastricjunction，AEG)发病率呈上升趋势[1]。美国国家癌症研究所主持的监测、流行病学和最终结果(sur－veillance，epidemiology，andendresults，SEER)项目数据显示：AEG发病率在近35年来升高近2.5倍，目前约为2/10万[2]。尽管外科手术仍是治疗AEG的主要手段，但治疗方案的制订已非外科医师单打独斗，而是更多地依赖于多学科团队(multidisciplinaryteam，MDT)协作提供诊断与综合治疗方案的新模式。MDT理念由欧美国家肿瘤学术界兴起，并逐渐在全世界范围内倡导和推广，目前已得到广泛认同。美国国立综合癌症网络(NCCN)胃癌临床实践指南自年第1版起就明确提出除了在胃癌诊断检查阶段需多学科评估外，制订非Ⅳ期胃癌的治疗策略和计划均有必要在MDT会议中讨论[3]。年欧洲肿瘤内科学会胃癌治疗指南也规定胃癌治疗方案必须经过包括胃肠外科、肿瘤内科、消化内科、放疗科、放射科和病理科医师在内的MDT讨论后共同制订[4]。对于AEG这一特殊解剖部位的恶性肿瘤，在术前诊断、外科手术和围术期治疗等方面均存在诸多争议，更有必要建立和推广MDT诊断与治疗模式。
1 AEG的术前评估和分期AEG患者常经内镜及活组织病理学检查确诊后，由胃肠外科医师接诊，完善各项检查以完成术前评估和分期后再安排手术。年国家卫生和计划生育委员会颁布的《胃癌规范化诊疗指南(试行)》中明确指出：胃癌临床诊断的主要依据应包括症状、体征、实验室检查和影像学检查。AEG患者询问病史时应特别注意进食哽噎感等症状，同时还应重视可能存在的包括左锁骨上淋巴结肿大、脐部包块、肝脏扪及肿大或结节、腹腔积液征、直肠指检触及包块、阴道指检扪及两侧卵巢肿大等转移性体征。而术前影像学检查除了传统的腹部超声、上消化道气钡双重造影检查外，还应包括EUS、多排螺旋CT、MRI、PET或PET/CT检查等在内的新技术，以提高术前分期准确率。在AEG术前评估中，Siewert分型尤为重要。Siewert分型是国际上广泛使用并为学术界所接受的AEG分型体系，包括肿瘤中心位于食管胃结合部上下5cm范围内的腺癌，共分为3型。SiewertⅠ型为发生于远端食管的腺癌，位于齿状线上1～5cm范围；SiewertⅡ型被称为狭义食管胃结合部癌，发生于齿状线上1cm到齿状线下2cm范围内；SiewertⅢ型则被认为是食管胃结合部下方的高位胃体癌或胃底癌，发生于齿状线下2～5cm。内镜医师应在首次行内镜检查时对病灶大小、与齿状线的关系、累及食管的范围进行仔细描述，必要时可进一步行EUS检查判断T分期及食管周围淋巴结肿大情况。上消化道气钡双重造影检查对于病灶累及食管的范围能做出较为准确的判断，也应作为食管胃结合部的常规检查。结合内镜医师和影像学医师的综合意见和共同分析做出合理的术前分期和分型，能为后续MDT讨论奠定坚实的基础。
完成上述检查后临床医师可将病例资料提交MDT讨论。与胃癌MDT不同的是，AEG的MDT核心成员中除胃肠外科、肿瘤内科、消化内科、内镜中心、放疗科、放射科和病理科医师外，还应邀请胸外科医师和麻醉师共同参与，其他成员还包括重症医学科、临床营养科、护理等专业人员。尽管NCCN指南中建议AEG的MDT讨论开展频率为每周1次或每2周1次，但目前国内大多数中心较难按照此标准开展，同时由于在我国仍以远端胃癌为主的流行病学特点，单独开展AEG的MDT讨论也难以推广。根据笔者单位开展的经验，建议不必设置AEG专门的MDT，而可以在胃癌MDT讨论中安排开展，但每次应事先做好核心科室的召集和协调，并安排固定时间段进行AEG病例讨论，以提高讨论效率，便于患者的管理、诊断与治疗。AEG的MDT讨论的内容主要包括：(1)根据患者临床资料和相关检查结果进行尽可能准确的分期和AEG分型，因为肿瘤的临床分期决定了初始治疗方案的选择，而AEG分型对手术方式选择起着至关重要的作用。Davies等[5]的研究结果表明：采用联合EUS、CT检查和腹腔镜手术探查进行胃癌或食管癌的术前分期，并交由MDT讨论的方式能显著提高临床分期准确率，并能确保大部分患者得到最佳的治疗。(2)患者全身情况和手术耐受能力的评估，通常采用Karnofsky或美国东部肿瘤协作组评分。由于AEG手术可能需要进入胸腔，对于麻醉、气管插管和术后呼吸道管理有更高的要求。因此，还需要根据相关辅助检查结果对患者的心肺功能和美国麻醉医师协会(ASA)分级进行评估。(3)可切除性评估及能否施行R0切除的初步判断，要求放射科医师根据影像学检查资料提供详细信息和建议。(4)根据临床分期和分型来选择初始治疗模式，根据相关循证医学证据选择是否行新辅助治疗。(5)决定手术方式，判断是否适合行微创手术治疗，包括内镜治疗、腔镜手术等，同时确定手术径路和切除范围。(6)确定治疗实施的计划，包括开始时间和疗效评估时间。
2 AEG的手术径路和切除范围标准化和规范化的外科手术在AEG综合治疗中占据举足轻重的地位。但目前外科界在手术径路与手术方式的选择、食管和胃的切除范围等问题上仍存在争议，而这也是AEG术前MDT讨论中重要的组成部分。
AEG的手术径路主要包括经胸和经腹两种。选择合理的手术径路，实现淋巴结清扫和手术安全的完美统一是所有外科医师追求的目标。来自荷兰和日本的两项Ⅲ期临床试验的结果为手术径路的选择提供了良好的循证医学依据。其中荷兰研究将SiewertⅠ型和Ⅱ型AEG患者随机分为后外侧经胸入路手术组和经腹食管裂孔入路手术组，其研究结果显示：SiewertⅠ型AEG患者经胸入路手术组5年生存率高于经腹食管裂孔入路手术组(51%比37%，P＝0.33)，尽管差异无统计学意义，但该研究仍建议SiewertⅠ型AEG患者采用经胸入路手术，以获得更高的生存率[6]。日本JCOG试验则将SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者随机分为左侧胸腹联合切口入路手术组和经腹食管裂孔入路手术组，其研究结果显示：左侧胸腹联合切口入路手术组手术时间更长，术中输血率更高，并发症发生率更高，且有3例患者于围术期死亡，但两组间的5年和10年生存率比较，差异无统计学意义；因此，建议对SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者采用经腹食管裂孔入路手术[7,8]。目前国内大多数学者主张对于SiewertⅠ型AEG患者，首选经胸入路手术，并对纵隔和腹腔两个手术野行淋巴结清扫，而在选择左侧或右侧经胸切口时，应考虑到上纵隔淋巴结的清扫和高位离断食管以确保上切缘阴性，故建议选择右侧经胸入路；而对于SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者，首选经腹食管裂孔入路手术，腹腔内淋巴结应为手术清扫的重点[9]。笔者认为：由于经胸入路对于围术期呼吸道管理要求较高，因此，在MDT讨论中应重视麻醉师和重症医学科医师的意见，慎重选择手术径路。在缺乏经胸入路手术经验的中心，请胸外科医师共同加入MDT讨论并参与手术，能最大程度上保证手术安全。
对于AEG食管和胃的切除范围，SiewertⅠ型和Ⅲ型争议较少，SiewertⅠ型AEG应行食管次全切除联合近端胃切除术，而SiwertⅢ型AEG建议参照日本胃癌指南规定行全胃切除术。但SiewertⅡ型AEG究竟行近端胃切除术还是全胃切除术，以及食管的切除范围，目前尚无定论[10]。其争论的焦点在于SiwertⅡ型AEG胃大弯侧和幽门上、下区域的淋巴结转移率，食管切缘的距离，以及两种手术方式对于患者术后生命质量的影响。日本学者建议胃的切除范围可根据肿瘤远端到齿状线的距离来决定，当肿瘤远端距离齿状线≤30mm，胃大弯侧和幽门上、下区域淋巴结转移率2.2%，可行近端胃切除术；而当肿瘤远端距离齿状线50mm，淋巴结转移率则达到20.0%，建议行全胃切除术[11]。对于食管近端切缘的距离建议参照胃癌根治术的原则来确定，一般要求为5.0cm。由于AEG具有沿黏膜下层淋巴管网转移的特点，因此，对伴有食管浸润的患者，在确保安全吻合的前提下，应切除足够的食管，而术中也应常规行快速冷冻切片病理学检查。笔者建议术前MDT讨论时应和相关科室做好沟通工作，因为对于食管浸润距离较长者，术中可能多次行食管切缘的快速冷冻切片病理学检查，造成手术时间的延长，需要病理科医师和麻醉师的密切配合，以保证手术的顺利进行。最近的一项Meta分析纳入了10项比较食管切除术和胃切除术临床疗效的研究，其结果显示：除胃切除术后患者具有较高的生命质量外，肿瘤学评价方面两种手术方式均未体现出优势[12]。就目前的趋势来看，对于SiewertⅡ型AEG，包括笔者在内的大多数学者仍建议采用全胃切除术。但近年来随着欧美国家MDT的广泛开展，越来越多的SiewertⅡ型AEG采用了包括术前放疗在内的综合治疗，因此，其手术切除范围也可能随之发生改变。年一项来自美国外科学会全国手术品质改善计划和SEER的大样本回顾性研究结果显示：SiewertⅡ型AEG患者中，行远端食管联合近端胃切除术患者采用MDT治疗模式的比例明显高于行全胃切除术的患者(42.9%比29.6%，P0.)，由此带来的结果是前者的总体生存时间长于后者(26个月比21个月，P＝0.)，而患者年龄、T分期、N分期和放疗也成为独立预后因素[13]。该研究强烈建议应根据MDT讨论结果来决定AEG的治疗策略和手术方式，这充分体现了MDT的重要地位和作用。
3 AEG的围术期治疗3.1 AEG的围术期辅助治疗现状
AEG围术期治疗策略的制订需通过MDT讨论，并基于术前临床分期、术后病理学分期、患者情况和意愿等因素共同评估决定。年由胃食管腺癌荟萃分析协作组发表的一项Meta分析纳入了14项随机对照研究，共例患者，其研究结果显示：与单纯手术切除比较，可切除的胃癌或食管癌行围术期化疗能够带来显著的生存获益，后者5年相对生存率和绝对生存率分别提高了19%和9%；与上消化道其他部位的肿瘤比较，AEG的生存获益更大，而放、化疗的效果又优于单纯化疗[14]。最近另一项Meta分析结果也显示术前行化疗或放、化疗并没有增加术后病死率和并发症发生率，肯定了新辅助治疗的安全性[15]。因此，包括化疗和放疗在内的围术期辅助治疗手段也已成为AEG综合治疗中不可或缺的部分。
3.2 AEG的围术期化疗
AEG的围术期化疗包括辅助化疗和新辅助化疗，前者目的主要在于防治根治性手术以后微小残留肿瘤造成的复发，而后者不仅能通过缩小肿瘤体积和降低分期来提高手术切除率，还能减少术中肿瘤的播散和消除潜在的微转移，同时还能通过新辅助化疗评估肿瘤对化疗的敏感性，确定术后的化疗方案。近20年来胃癌和食管癌围术期化疗的临床研究在全世界范围内广泛开展，为AEG围术期化疗方案的制订提供了良好的循证医学证据，也为MDT讨论提供了缜密的理论依据。早期的美国INT－试验采用顺铂和氟尿嘧啶作为食管癌术前化疗方案，比较术前化疗与单纯手术之间的总体生存时间，其结果显示：术前化疗并不能延长患者生存时间[16]。英国MRCOEO2试验纳入了例患者，食管下段和食管胃结合部癌患者占74.3%，术前化疗方案与INT－试验相同，但减小了药物剂量，并减少了1个术前化疗周期，其结果显示：术前化疗组的5年生存率明显高于单纯手术组(23%比17%，P＝0.03)[17]。法国FFCD试验也采用了顺铂和氟尿嘧啶的方案在手术前后各进行3个周期的化疗，入组的AEG患者占64%，其结果显示：围术期化疗能显著提高手术切除率，延长患者总体生存时间和无疾病生存时间[18]。同期英国开展的另一项围术期化疗的MAGIC试验在年将入组病例范围从胃癌扩大至食管下段腺癌，最终共纳入26%的AEG或食管下段腺癌患者；年该试验结果不仅进一步证实了新辅助化疗的有效性，也奠定了ECF方案(表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶)作为欧美国家AEG围术期化疗一线方案的基础[19]。在东亚地区，日本ACTS－GC试验已证实了Ⅱ期和Ⅲ期胃癌患者术后采用S－1单药的安全性和有效性，也成为日本胃癌治疗指南中辅助化疗的一线方案[20]。韩国CLASSIC试验则采用XELOX方案(卡培他滨和奥沙利铂)作为胃癌根治术后的辅助化疗方案，其结果显示：术后化疗组5年总体生存时间和无疾病生存时间均显著高于单纯手术组，确立了XELOX方案作为胃癌D2根治术后标准辅助化疗方案的地位[21]。但日本和韩国这两项试验中AEG患者所占比例较低，前者未提供入组患者中AEG亚组例数，后者AEG患者仅占所有入组患者的2.3%(24/)。因此，若将其强行用于AEG患者的辅助化疗似有不妥。目前基于口服氟尿嘧啶(卡培他滨或S－1)的化疗方案用于胃癌新辅助化疗的研究均在进行中。尤其令人鼓舞的是，由我国学者发起的RESOLVE和RESONANCE试验也已经开始入组，这两项试验均采用了SOX方案(S－1和奥沙利铂)作为新辅助化疗方案，同时均纳入了AEG患者，其结果有望改变目前东亚地区缺乏AEG围术期化疗高级别循证医学证据的现状，提供更符合我国患者特点的治疗方案。但就目前而言，决定AEG围术期化疗方案时仍应考虑AEG与胃癌之间的生物学差异，不能完全依据日本和韩国常用的标准方案，欧美国家的临床研究结果和指南建议应作为重要的参考意见。
3.3 AEG的围术期联合放、化疗
与胃癌围术期重化疗，轻放疗的现状比较，AEG围术期联合放、化疗的应用无论从临床试验效果还是临床认可程度来看都比胃癌有明显提高。早在2年美国的INT试验结果就奠定了术后放、化疗在AEG治疗中的地位，该试验是全世界首个针对胃癌和AEG术后辅助放、化疗的随机对照研究，其中AEG患者约占20%，其结果显示：与单纯手术比较，术后采用氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸联合放疗的方案可显著延长可切除进展期胃癌和AEG患者的总体生存时间和无复发生存率[22]。尽管术后放、化疗带来的生存获益主要体现在90%行D0或D1淋巴结清扫的患者中，但该方案在美国仍然作为AEG的标准治疗方案，并写入了NCCN临床实践指南，迅速为欧美国家所接受。而与术后放、化疗比较，AEG术前放、化疗则可以追溯到年，来自爱尔兰的一项随机对照试验比较了术前放、化疗与单纯手术患者之间的生存差异；该试验共纳入例患者，其中食管下段腺癌和食管胃结合部癌占85.8%(97/)，化疗方案采用顺铂和氟尿嘧啶，放疗总剂量为40Gy，其结果显示：术前放、化疗组的3年生存率明显提高(32%比6%，P＝0.01)[23]。年荷兰CROSS试验的长期生存结果发表。该试验旨在探讨局部进展期食管癌或食管胃结合部癌术前采用卡铂和紫杉醇联合放疗能否改善总体生存时间，入组患者中75%为腺癌，食管下段癌和食管胃结合部癌占80%，其结果显示：接受术前放、化疗的腺癌患者中位生存时间为43.2个月，与单纯手术组(27.1个月)比较，前者明显延长(P＝0.)[24]。这些报道均证实了围术期放、化疗作为AEG辅助治疗手段的价值以及对患者远期生存带来的获益。与此同时，进一步比较化疗与放、化疗对患者获益的研究也在欧美国家开展。年一项德国的试验将例局部进展期(uT3～4NXM0期)AEG患者分为术前单纯化疗组和联合放、化疗组，前者术前采用顺铂、氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸化疗2.5个周期，后者术前采用上述方案化疗2个周期后，再予以卡铂和依托泊苷化疗联合总剂量为30Gy的放疗；其结果显示：两组的完整切除率比较，差异无统计学意义，但联合放、化疗组的病理学完全缓解率和切除率、淋巴结阴性率均更高，单纯化疗组和联合放、化疗组3年总体生存率分别为27.7%和47.4%，差异虽无统计学意义，但差异趋势明显(P＝0.07)，同时术前联合放、化疗也并未增加术后病死率。该试验表明：进展期AEG术前联合放、化疗能带来更多的生存获益[25]。
尽管不同的治疗指南对于AEG围术期治疗都有较为经典的方案，但如果完全不根据患者实际情况和特殊性，一味生搬硬套、不知变通，又违背了肿瘤个体化治疗的原则。MDT能集众家之长，以患者为中心，通过肿瘤内科和放疗科医师提供的围术期化疗或放疗方案，外科医师提出手术治疗建议和时机，并结合临床营养科医师对患者全身营养状况评价和治疗耐受性评价，最终制订合理的个体化治疗方案。
4 结语MDT作为上消化道恶性肿瘤最佳诊断与治疗模式这一观点在国内外学术界已得到一致公认，尤其在欧美国家已广泛推广和应用。在我国，由于患者人数众多，医疗资源相对缺乏，以及不同地域和中心的医疗水平参差不齐，所有上消化道恶性肿瘤实施MDT诊断与治疗仍有一定困难。目前胃癌MDT已在国内较大的医疗中心逐步开展。AEG的生物学特点、手术方式、淋巴结清扫范围和消化道重建方式与胃癌均存在不同，尚有很多临床北京治疗白癜风一般下来得多少钱北京治疗白癜风需要多长时间
