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病历资料女，78岁，有严重吞咽困难史伴疼痛和呕吐。这些症状持续几个星期，自发病来她只进流质饮食。尽管一直保证碳水化合物的摄入，在这期间她的体重仍然降低了10－15磅。（1磅=0.45kg）
她有食管旁疝病史，大约5个月前进行了腹腔镜修复。裂孔处使用了生物补片并进行了Nissen胃底折叠术。她的术前症状是早饱感和胃灼热。这些在术后立即解决。
对这名患者上消化道进行对比研究，提示食管旁疝复发（图1）。
图1.上消化道后/前（左）和横向（右）影像的对比研究。有隔膜水平上的病灶缩小，代表食管旁疝的复发。
复发仍然是一项挑战食管裂孔是一个受力于匀速运动的动态中心。它代表腹部高压和胸部负压之间的界线。因此，虽然修复的关键原则都已被广泛描述，复发仍然常见。
关于食管旁疝广泛的复发率已有报道。然而，最近对食管旁疝对比研究的分析表明，短期随访中更加一致的复发率为15.7%-27%。从历史观点上说，大多数复发都发生在第一年，然而，最新的研究表明，复发率和中位随访时间成正比，在最近的多机构、随机研究中有57%的发病率。
由于大多数相对小而无症状，这些复发的临床意义大大减少。在这些情况下不需要修复。然而，较大的复发往往是有症状的。如果症状与胃食管返流疾病无关或药物治疗无法控制，应考虑手术治疗。胃食管交界周围的几何改变往往会导致吞咽困难和不同程度的梗阻，因为取代性胃底折叠术的执行往往使复发解剖学变得复杂。
风险因素虽然很多复发的危险因素看起来直观，事实证明，他们同样难以量化来缓解。
最近，Lidor和同事试图确定名III型裂孔疝患者复发的危险因素。没有发现与共存疾病条件或术前临床和影像学检查相关的显著差异。肥胖和肺病导致腹腔压力升高，减少食管长度，不完整的囊减少导致裂孔处的尾牵引。
虽然使用生物补片在短期内显示了良好的效果，其耐久性还有待证明，而裂孔处假体补片的风险都记录在案。
术前评估食管旁疝症状通常是由断断续续的阻塞（如恶心、呕吐、吞咽困难、早饱腹感）或胃食管反流（如胃灼热，返流）引起。
我们使用一个标准检查来评估患者的复发食管旁疝。上消化道内窥镜检查用于黏膜疾病，包括Cameron溃疡和Barrett食管的评估。在胃食管交界处和隔膜间的距离上来看是有用的。
应该应用高分辨率测压法评估食管蠕动的有效性。当决定执行什么类型的胃底折叠术，食管蠕动的质量是很重要的。对食管无效蠕动的患者，我们选择部分胃底折叠术。
进行钡餐评估疝的形态，再一次评估疝孔的大小。
操作技术我们把患者置于屈膝仰卧位。通过Veress穿刺针和左上象限光学套管针进行腹部探查。
然后我们在前肠手术的标准形式中放置三个5mm端口，粘连松解术后在上腹部肝脏的左外侧段使用肝叶牵开器。直到胃缩小至腹部，胃到胃脚和纵隔的粘连被解开。如果遇到疝囊则进行切割和切除。
重新接近胃脚之前，我们活动食道确保恰当的腹内食管长度。在最先的胃底折叠术中用一根点亮的探条进行协助。然后我们封闭后方裂孔缺陷。
在当前情况下，我们将先前放置的生物补片留在原地。我们也进行一个前缝合，以避免食道倾斜。
接下来，我们标记了胃底后部并把它置于食管周围。胃底折叠术正确的几何结构对防止症状复发是关键。一个常见的错误是胃底折叠术过于宽松，在食管后能容纳冗余胃的胃部，可能会发生疝气，引起严重的症状。
在这种情况下，我们确实发现冗余的胃部嵌入裂孔。将后胃底后部和前部牵至探条附近，我们用四缝线来建立一个2.5cm的胃底折叠术。然后将在胃底折叠术的左侧和右侧建立一个冠状缝，对准食道和隔膜。然后我们从胃到隔膜进行后部胃固定术缝合。
胃镜检查是常规检查食道或胃损伤的方法。我们也评估食道出血和倾斜，评估包扎的完整性。
患者耐受手术，术后第一天出院。
补片补片材料被广泛用于食管裂孔闭合的加固以期望减少复发率。在裂孔处使用补片时，食道侵蚀和纤维化（导致进行性吞咽困难）的风险是北京看白癜风医院哪个比较好哪家医院能治愈白癜风
