临床医师内科考点速记消化系统
消化系统
胃食管反流病
1.病因和病发机制：
⑴食管抗反流屏障：①LES和LES压：激素、药物（钙通道阻滞剂、地西泮）、食品（高脂肪、巧克力）。腹内压增高及胃内压增高；②1过性LES松弛
⑵食管清除作用
⑶食管粘膜防御
⑷反流物对食管粘膜攻击作用
2.病理：Barrett食管改变
3.临床表现
⑴烧心和反酸：常在餐后出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重
⑵吞咽困难和吞咽痛
⑶胸骨后痛：胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后
⑷其他：反流物刺激咽喉部可引发咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复产生肺炎，乃至出现肺间质纤维化
⑸并发症：上消化道出血；食管粘膜炎症、糜烂及溃疡而至食管狭窄；Barrett食管
4.实验室及其他检查
⑴内镜检查
⑵24小时食管pH监测：正常食管内pH为5.5~7.0，当pH4时被认为是酸反流所制
⑶食管吞钡x线检查
⑷食管滴酸实验
⑸食管测压
5.诊断与鉴别诊断：诊断应基于：a有明显的反流症状b内镜下可能有反流性食管炎的表现c过量胃食管反流的客观证据
6.医治
⑴一般医治
⑵药物医治：H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药
⑶抗反流手术医治
⑷并发症的医治
慢性胃炎
1病理：主要组织病理学特点为炎症、萎缩、肠化生（胃腺转变成肠腺样假性幽门腺化生）。
2病因和病发机制：幽门螺杆菌感染、自身免疫、10二指肠液反流等。
3临床分类：（1）慢性胃窦炎（B型胃炎）；（2）慢性胃体炎（A型胃炎）：自身免疫反应引发。
4临床表现：上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、嗳气、反酸、炙烤感、食欲不振、恶心、呕吐。A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴随贫血，在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变。
5实验室和其他检查：
（1）胃液分析：A型均有胃酸缺少；B型不影响胃酸分泌，有时反增多
（2）血清学检查：A型血清促胃液素水平常明显升高，维生素B12水平明显低下。B型胃炎时血清胃泌素正常或偏低。
（3）胃镜及活组织检查
（4）Hp检测
（5）维生素B12吸收实验
6诊断：确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。
7医治：HP感染引发的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除医治。对未能检出HP的慢性胃炎，应分析其病因：非甾体抗炎药引发；胆汁反流。
消化性溃疡
1病因和病发机制：（1）幽门螺杆菌感染（2）胃酸和胃蛋白酶（3）非甾体抗炎药（4）遗传因素（5）胃十二指肠运动异常（6）应激和心理因素（7）其他危险因素：吸烟，饮食，病毒感染
2病理：DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。
3临床表现：
共同特点：（1）慢性进程呈反复发作（2）发作呈周期性，与减缓期相互交替，发作有季节性（3）发作时上腹痛呈节律性
（1）症状：轻度或中等度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所减缓，DU表现为为疼痛在两餐之间产生，延续不减至下餐进食后减缓；GU餐后约1小时出现，约1~.2小时后逐步减缓，至下餐进食后再重复上述规律2。疼痛加重而部位固定，放射至背部，不被抗酸药减缓，提示有后壁慢性穿孔；上腹剧痛迅速延及全腹时斟酌有急性穿孔；有突发眩晕者可能并发出血。
（2）体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点。
（3）特殊类型的消化性溃疡：1无症状性溃疡2老年人消化性溃疡：疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出3复合型溃疡：胃和十二指肠同时产生的溃疡4幽门管溃疡：对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门阻塞，穿孔或出血也较多5球后溃疡：夜间疼痛和背部放射痛多见，药物医治反应差，较易并发出血。
4实验室检查：
（1）幽门螺杆菌检测
（2）胃液分析
（3）血清促胃液素测定
（4）X线钡餐检查：龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形
（5）胃镜检查和粘膜活检
5鉴别诊断：功能性消化不良、慢性胆囊炎和胆石症，胃癌，促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有太高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞pg/ml
6并发症：
（1）出血
（2）穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔产生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛固执而延续。
（3）幽门阻塞：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食
（4）癌变
7医治：
（1）一般医治
（2）药物医治：1.根除幽门螺杆菌的医治方案：PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。2.抑制胃酸药医治。3.保护胃粘膜医治。AID溃疡的医治和预防5.溃疡复发的预防：保持医治一般多用H2RA常规剂量的半量睡前顿服。
（3）消化性溃疡医治的策略：HP阳性首先抗HP医治，必要时在抗HP医治结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌医治，对HP阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI（DU为4～6周，GU为6～8周）。
手术适应证：a大量出血经内科紧急处理无效b急性穿孔c瘢痕性幽门阻塞d内科医治无效的固执性溃疡e胃溃疡疑有癌变
肠结核（intestinaltuberculosis）
1病因和病发机制
经口感染、血行播散
2病理：
（1）溃疡型肠结核：一般不产生急性穿孔，病变修复进程中肠管变形狭窄
（2）增生型肠结核：肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔
3临床表现：
（1）腹痛：右下腹，上腹或脐周牵涉痛，隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有腹绞痛
（2）腹泻与便秘：逐日2~4次，糊样不含粘液脓血，不伴里急后重，间有便秘，增生型多以便秘为主
（3）腹部肿块：右下腹，较固定，轻或中度压痛
（4）全身症状和肠外结核表现：溃疡型有结核毒血症
4实验室检查
（1）常规检查：溃疡型有中度贫血；血沉多明显增快
（2）X线检查：钡影跳跃征象，病变肠段粘膜皱襞粗乱，肠壁边沿不规则，肠腔变窄，肠段缩短变形，回盲肠正常角度丧失。
（3）结肠镜检：病变肠粘膜充血、水肿，溃疡构成，炎症瘜肉，肠腔变窄
5诊断和鉴别诊断：
1.青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核
2.腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、缘由不明的肠梗阻，伴随发热盗汗
3.X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形
4.结核菌素实验强阳性
6医治：
（1）休息与营养
（2）抗结核化疗
（3）对症医治
（4）手术医治：适应证：a完全性肠梗阻；b急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管经内科医治无效而未能闭合c肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者d诊断困难需剖腹探查者。
Crohn病与溃疡性结肠炎
1．病因和病发机制：感染遗传、免疫精神
2．病理：全壁性肠炎，沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状，肠腔狭窄，穿孔引发局部脓肿，构成内瘘或外瘘，非干酪性肉芽肿连续性非节段散布，多在直肠乙状结肠，初期粘膜弥漫性炎症，病变局限于粘膜层与粘膜下层，反复发作出现炎性瘜肉，结肠变形缩短肠腔变窄。
3．临床表现
1.消化系统临床表现
腹痛：右下腹或脐周，痉挛性阵痛伴肠鸣，进餐后加重，排便或排气后减缓；波及腹膜持续性腹痛和明显压痛；急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。
腹泻：间歇转为延续，粪便为糊状无黏液脓血。
腹部肿块：右下腹、脐周
瘘管构成
2.全身表现
发热：间歇低热或中度热
营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺少
3.肠外表现
杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎
腹痛：左下腹或下腹阵痛，疼痛－便意－便后减缓，并发中毒性结肠扩大或波及腹膜有持续性剧痛
腹泻：粘液血便，多为糊状，偶有便秘
腹胀，食欲不振、恶心、呕吐
体征：左下腹轻压痛，重型和爆发型有明显压痛和鼓肠，中毒性结肠扩大和肠穿孔有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱
4.全身症状
中、重型有低至中度发热，高热提示合并症或急性爆发型。重症或病情延续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质失衡
4.并发症
1.并发症肠梗阻、腹腔内脓肿、吸收不良综合征、偶可并发急性出血或大量便血，罕见中毒性结肠扩大。
2.肠外：胆石症、尿路结石、脂肪肝、直肠结肠癌变、肠大出血、肠穿孔
实验室检查：贫血、活动期血白细胞增高、血沉增快，血白蛋白常下降，隐血实验常阳性，中重型血红蛋白下落，C-反应蛋白增高。
5．X线检查：肠道炎性病变，粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征，假瘜肉，多发性狭窄，瘘管构成。
节段性散布，跳跃征，线样征。多发性浅溃疡，管壁边沿毛慥，小龛影。可有炎症瘜肉表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损。
粘膜粗乱或有细颗粒改变。
结肠袋消失，肠管变硬、变细呈铅管状。
结肠镜纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性瘜肉，病变肠段间粘膜外观正常。
深部活检可在固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。
粘膜粗慥呈颗粒状，血管模糊，质脆易出血，附有脓性分泌物。
假瘜肉构成，结肠袋变钝或消失
6．诊断：青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现，X线或结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末端与邻近结肠且呈节段性散布者，具有延续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛，伴随不同程度全身症状者，排除其他疾病基础上具有结肠镜检特点性改变中最少1项及粘膜活检或具有上述X线钡剂灌肠检查征象中最少1项可以诊断。
临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型X线钡剂灌肠检查表现也可诊断。
7．医治：
1.一般医治：高营养低渣饮食，补充维生素及微量元素。
2.对症医治，感染时给予抗生素。
糖皮质激素
氨基水杨酸制剂
免疫抑制剂
3.手术：紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科医治无效且伴严重毒血症者
肝硬化
1病因：
a病毒性肝炎b酒精中毒c胆汁淤积d循环障碍e工业毒物或药物f代谢障碍g营养障碍h免疫紊乱I缘由不明
2病发机制：
a广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷
b不规则结节状肝细胞团构成
c汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生构成纤维束，纤维间隔，假小叶
d肝内血循环紊乱，血管受压，门静脉、肝静脉、肝动脉交通吻合。
3病理：
a小结节型b大结节型c大小结节混合型
4临床表现：
（1）代偿期：
乏力、食欲消退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻（间歇性）
营养状态一般，肝轻度大，质结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大
（2）失代偿期：
1肝功能消退表现：
（1）全身症状：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮肤干枯、面无光泽
（2）消化道症状：食欲不振、进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白耐受性差
（3）出血偏向和贫血
（4）内分泌紊乱：a雌激素增多表现
b醛固酮和抗利尿激素增多
c肾上腺皮质功能减损
2门静脉高压症：
（1）脾大
（2）侧支循环的建立
（3）腹水
（3）肝触诊：
5并发症：
上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱
6实验室检查：
1腹水：漏出液，并发自发性腹膜炎则介于漏出液与渗出液之间
2影象学：
7诊断：
1诊断根据：
a病毒性肝炎、长时间饮酒病史
b肝功能消退和门静脉高压症的临床表现
c肝脏质地坚固有结节感
d肝功能实验阳性
e肝活检有假小叶构成
2鉴别诊断
8医治：
（1）一般医治：
1休息
2饮食：高热量、高蛋白质、维生素丰富易消化的食品，肝功显著伤害或有肝性脑病先兆时应限制或禁食蛋白质，有腹水应少盐或无盐
3支持医治
（2）药物医治：
（3）腹水医治：
1限制钠水摄取
2利尿剂：螺内酯和速尿联用，逐日体重减轻不超过0.5kg
3放腹水加输注白蛋白
4提高血浆胶体渗透压
5腹水浓缩回输
6腹腔-颈静脉引流
（4）门脉高压手术医治
（5）并发症医治
原发性肝癌
1病理：
1块状型：直径px以上，大于px称巨块
2结节型：直径不超过px
3弥漫型：有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝
4小癌型：孤立的直径小于75px或相邻两个癌结节直径之和小于75px
2临床表现：
（1）肝区疼痛
（2）肝大
（3）黄疸
（4）肝硬化征象
（5）恶性肿瘤的全身表现：伴癌综合症（自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合症）
（6）转移灶症状
3并发症：
（1）肝性脑病
（2）上消化道出血
（3）肝癌结节破裂出血
（4）继发感染
4实验室检查：
AFP：排除妊娠和生殖腺肿瘤基础上：大于ug/L延续4周；由低浓度逐步升高不降；
在ug/L以上的中等水平延续8周
肝性脑病。
肝性脑病是严重肝病引发的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行动失常和昏迷。
亚临床型：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能实验和电生理检测才可作出诊断的
1病因：
诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、平静催眠药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等
2病发机制：
氨中毒学说
GABA/BZ复合体学说
假神经递质学说
色氨酸
锰的毒性
3临床表现：
1先驱期：轻度性情改变和行动失常，应对尚准确，吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤
2昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行动失常，定向力和理解力均消退，有明显神经体征（腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性）扑翼样震颤存在，脑电图有特点性异常。出现不随便运动及运动失调
3昏睡期：昏睡和精神错乱，神经体征延续或加重，仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。
4昏迷期：神志完全丧失，浅昏迷直至深昏迷，脑电图明显异常
4诊断：
1严重肝病或广泛门体侧支循环
2精神紊乱、昏睡或昏迷
3肝性脑病的诱因
4明显肝功能伤害或血氨增高
5医治：
（1）消除诱因：
禁用吗啡及其衍生物、哌替啶及速效巴比妥，减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏可作平静药代用。
及时控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排钾利尿及放腹水
（2）减少肠内毒物的生成和吸收：
1饮食：开始数日禁食蛋白质，热量和充足维生素，碳水化合物为主，少用脂肪
2灌肠和导泻
3抑制细菌生长
（3）增进有毒物资的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱
降氨药物、支链氨基酸、GABA/BZ复合受体拮抗药
（4）肝移植
（5）对症医治
1纠正水、电解质和酸碱平衡失调
2保护脑细胞功能
3保持呼吸道通畅
4防治脑水肿
急性胰腺炎
1病因和病发机制：
胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒和暴饮暴食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物（噻嗪类、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类）
2病理：
水肿型
出血坏死型
3临床表现：
症状：
1腹痛：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，向腰背部呈带状放射，水肿型3～5天即减缓，出血坏死型发展较快可引发全腹痛。
2恶心、呕吐及腹胀
3发热：中度以上，3～5天
4低血压或休克
5水电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁出现代谢性碱中毒，重症有脱水与代谢性酸中毒，伴低钾、低钙
6其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性脑病
体征：
水肿型：上腹压痛，与主诉腹痛程度不符合，腹胀与肠鸣音减少
出血坏死型：急性腹膜炎体征，腹水征，Grey-Turner征，Cullen征
4并发症：
1局部：脓肿、假性囊肿
2全身：消化道出血，败血症及真菌感染
3多器官功能衰竭
4慢性胰腺炎和高血糖
5实验室检查：
1淀粉酶测定：
血：6～12小时升高，48小时后下落，延续3～5天
尿：12～14小时升高，延续1～2周
2空腹血糖10mmol/L反应胰腺坏死，
3血钙1.5mmol/L提示预后不良，暂时性低钙血症（2.0mmol/L）常见于重症急性胰腺炎
4低氧血症需注意ARDS
6诊断：
拟诊出血坏死型：
a全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征
b烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状
c消化道大量出血
d低氧血症
eGrey-Turner征、Cullen征
f肠鸣音显著下降、肠胀气等麻痹性肠梗阻
g腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水
h血钙降至2mmol/l以下
I与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下落
JWBC18*/L，血糖11.2mmol/L（无糖尿病史）
7鉴别诊断：
1消化性溃疡急性穿孔
2胆石症和急性胆囊炎
3急性肠梗阻
4心肌梗死
8内科医治：
（1）监护：生命征，腹部检查，WBC，淀粉酶，电解质与血气
（2）保持水电解质平衡，保持血容量
（3）解痉镇痛
（4）减少胰腺外分泌
（5）抗菌药物
（6）抑制胰酶活性
（7）腹腔灌洗
（8）处理多脏器功能衰竭
胰腺癌
1临床表现：
症状：
1.腹痛：中上腹深部；持续性进行性加重的钝痛或钻痛，阵发性绞痛；仰卧时加重；常有延续腰背部剧痛。
2.体重减轻
3.黄疸
4.其它症状：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、脂肪泻、上消化道出血、延续或间歇性低热、胰源性糖尿病
体征：
消瘦、上腹压痛、黄疸、肿块、腹水
结核性腹膜炎
1病理：
渗出型，粘连型，干酪型。
2临床表现：
1.全身症状：结核毒血症、
2.腹痛：脐周、下腹，隐痛或钝痛，急腹症
3.腹部触诊：腹壁柔韧感
4.腹水
5.腹部肿块：粘连型或干酪型多见，常位于脐周
6.其它：腹泻常见，肝大
并发症：肠梗阻（粘连型），肠瘘（干酪型）
3实验室检查：
1.轻中度贫血，血沉增快，PPD实验强阳性
2.腹水：草黄色渗出液、淋巴细胞为主
4诊断：
1.青壮年，有结核病史，伴随其他器官结核病证据
2.长时间发热缘由不明，伴随腹胀、腹痛、腹水和腹部包块和腹壁柔韧感
3.腹腔穿刺：腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性
4.钡餐检查发现肠粘连
D实验强阳性
上消化道出血
1病因：
1.上消化道疾病
2.门静脉高压引发的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病
3.胃肠道邻近器官或组织的疾病
4.全身性疾病
2临床表现：
1.呕血与黑便
2.失血性周围循环衰竭：
头昏、心悸、乏力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低
休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下落，心率加快
3.血象变化：正细胞正色素性贫血，上消化道大出血后2～5小时，白细胞可升达（10～20）×/L
4.发热
5.氮质血症：血尿素氮延续升高超过3～4天者，若出血前血容量已基本纠正而尿量仍少，则斟酌由于休克时间太长或原有肾脏病变基础而产生肾功能衰竭
3诊断：
（1）诊断的确立：
1.初期辨认
2.排除消化道之外的出血因素：
（1）呼吸道
（2）口鼻咽喉部
（3）进食引发的黑便
（2）出血量的估计：
5~10ml隐血实验阳性
50～ml出现黑便
胃内储积血量～ml引发呕血
一次出血量ml不引发全身症状
~ml出现全身症状
短时间0ml出现周围循环衰竭
血容量明显不足：平卧位改成座位时出现血压下落（下落幅度15～20mmHg），心率
加快（上升幅度10次/分）
（3）出血是不是停止的判断：
斟酌继续出血：1.反复呕血，黑便次数增多，粪质淡薄，呕血变成暗红色，黑便变成暗红色，伴随肠鸣音亢进
2.周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改良，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下落
3.血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下落，织红细胞计数延续增高
4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮延续或再次增高
（4）出血的病因诊断：
1.临床与实验室检查
2.胃镜检查
3.钡餐检查
4医治：
1.一般急救措施：
卧位休息，呼吸道通畅，监测生命体征
2.积极补充血容量：
紧急输血指征：a改变体位出现晕厥、血压下落和心率加快
b失血性休克
c血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％
3.止血措施
==============================黄冈医考辅导中心（咨询或报名请联系：邹老师）
1:2:
白癜风医院咨询全国哪家医院治疗白癜风