昨日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌专委会主办、《中国医学论坛报》协办的《中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南》新闻发布会与大家“云端相见”。
医院傅剑华教授主持了会议指南解读环节的外科部分，来自中国医医院李印教授以“技术无止境，手术有边界”为题，融合了本次指南外科部分的各项更新要点，给出了具体解读。
现将指南解读与专家点评的精彩讲解摘要整理如下，以飨读者。
01指南解读环节食管外科新变化助力临床诊疗
食管外科近20年来主要发生了三个变化：第一是从技术方面，从左开胸发展到右开胸，使得淋巴结清扫更彻底了，将食管癌患者的5年生存率提高了10%。第二是从开放手术到微创手术，以胸腹腔镜为代表，包括我们现在的机器人手术。微创时代的到来降低了创伤，提高了患者的生活质量。第三是摒弃了传统单一外科的理念，结合外科相关学科特别是加速康复外科的理念和模式，提高了患者围手术期的生活质量，减少患者痛苦，缩减住院时间，减少住院费用，使患者减少了恐惧，使手术变得可以接受。
手术有边界，应综合施治
手术是有边界的，分为两层意思：一是手术的指证，手术并不能解决一切问题，因此寻找适合的患者做适合的手术是关键；二是手术要结合其他学科治疗，近20年食管癌5年生存率提高的原因就是手术结合了放疗、化疗以及多学科的综合治疗，这种模式是局部晚期食管癌的治疗的一个基本原则。
技术无止境，须永攀高峰
近期的数项食管癌临床研究也说明了手术技术的价值：首先是傅剑华院长牵头的NEOCRTEC研究，其单纯手术组的3年和5年生存率与国外CROSS研究同步放化疗联合手术组的相近。这不仅证明新辅助同步放化疗提高了5年生存率，更说明我国食管癌手术可能跟西方对比存在很大优势。其次是日本的JCOG研究，其对比了食管鳞癌新辅助化疗及辅助化疗的生存差异。结果显示，“术前化疗消灭微转移联合广泛切除”可能优于“术前放化疗加强局部控制”。最后对比日本和西方的研究，说明除了入组人群和病理类型构成的差异之外，可能手术技术和手术的质量可能在治疗当中也起到了很大的作用。所以外科技术仍然是治疗结果的决定因素之一。
更新依据与更新内容
指南的更新依据遵从循证医学的原则：1级证据来源于严谨的Meta分析、大型随机对照的临床研究；2级证据来源于一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究；3级证据来源于非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点。根据证据级别结合可及性及效价比等划分推荐级别。
01可切除食管或食管胃交界癌的定义：
T1a肿瘤（累及粘膜,但未侵入粘膜下层）,可以考虑EMR（内镜下粘膜切除）+消融或在有经验的中心进行食管切除术；累及粘膜下层(T1b)或更深的肿瘤可通过食管切除术进行治疗；T2～T3N0或T2～T3N阳性，虽然多个或多站淋巴结转移是相对的手术禁忌症,但也应结合年龄和身体状态（PS评分）加以综合考虑；T4a累及心包、胸膜或横隔膜的肿瘤是可切除的。
边缘可切除指可疑累及周围器官但未明确cT4b；由于潜在可切除可能会造成混淆，因此予以删除。
02
诊断原则的修订：
首先是内镜确诊者的分期诊断，Ⅰ级专家推荐增加“超声内镜（EUS）”和“超声支气管镜”，上一版考虑到超声内镜和超声支气管镜未普及的情况，医院都有这种检查，因此予添加。
其次是Ⅲ级专家推荐增加了“胸部平扫+增强MRI”，原发病灶与气管大气管分界不清的时候该检查可加强T分期的准确度。原发灶与气管、大血管分界不清时，可以行胸部（食管）平扫+增强MRI，研究显示其对T分期也有帮助。
再次，增加“邻近气管、支气管的肿瘤，需要判断是否受侵时，超声支气管镜检查优于普通支气管镜。
最后，推荐PET-CT检查作为重大治疗决策前的检查手段。
03
删除食管胸腔镜微创手术切除肿瘤的适应证：
近年，胸腔胸腹腔镜手术已在全国大面积普及，其经验得到大家认可。因此只要开放手术存在适应症，腔镜手术就可以进行。
04
淋巴结清扫范围——标准两野改为扩大两野
颈部无可疑肿大淋巴结，胸中下段食管癌建议行胸腹扩大二野淋巴结清扫（常规标准胸腹二野+上纵隔，特别是双侧喉返神经链淋巴结）
颈部有可疑肿大淋巴结和胸上段食管癌患者推荐颈胸腹三野淋巴结清扫（双下颈及锁骨上+上述扩大二野淋巴结）。（详见《食管癌根治术胸部淋巴结清扫中国专家共识》）
05
浅表癌的治疗方式：
T1a，定义为肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层,但未侵犯黏膜下层（肿瘤局限于粘膜层——），通常选择内镜下切除(ER)。
对Tis和T1a内镜治疗前，需结合病变范围（环周程度）、长度、肿瘤分化程度、有无脉管侵犯、有无可疑淋巴结等综合评估；或在有经验的治疗中心行食管切除术。
初诊cT1b或ER后病理提示pT1b时，需手术切除治疗，拒绝手术或不耐受手术者可行同步放化疗或单纯放疗。
06
新辅助化疗的应用：
对于局部晚期食管癌，建议术前行新辅助治疗；新辅助治疗后建议的手术时机是在患者身体条件允许情况下，放化疗结束后4～8周，化疗结束后3～6周；对于拒绝手术或者不能耐受手术者，可以选择同步放化疗、单纯放疗或化疗。
07
T2N0的患者可直接行食管切除术：
结合NCCN指南，去除之前需肿瘤直径2cm及高分化的要求。
08
颈段+胸段食管癌距环咽肌＜5cm食管癌的治疗方案：
Ⅱ级专家推荐“根治性同步放化疗+化疗（2B类证据）”；Ⅲ级专家推荐新辅助治疗+食管切除术（必要时切喉）（2B类证据）
09
可切除食管胃交界部癌治疗方案：
食管胃交界部癌患者中，cT1b～cT2N阳性或cT3～cT4a任何N的Ⅰ级专家推荐中删除“新辅助化疗+手术（1A类证据）”改为“围手术期化疗＋食管胃部分切除术（1A类证据）”。直接手术的证据从“1A类”改为“2A类”。
对于食管胃交界部癌尤其是累及食管侧更多的肿瘤，推荐采用IvorLewis术式或左胸入路术式，必要时行胸腹联合切口。
建议根据食管胃交界部癌分型决定治疗方式：
SiewertⅠ型建议参照食管癌治疗；
SiewertⅢ型建议参照胃癌治疗；SiewertⅡ型治疗争议较大，目前更多是由胸外科和胃肠外科医生的习惯和对每种术式的熟练程度决定。
食管癌诊疗仍面临问题与挑战
食管癌诊疗仍面临许多问题，如早期食管癌治疗仍有争议、颈段食管癌临床证据级别低、食管胃交界部分和胃肠外科治疗观点的差异、术后辅助治疗证据不足、免疫治疗有待发展、精准分期方法有待提升、如何选择恰当的治疗方式、如何找到不同治疗的敏感人群等。
另外由于发病具有地域差异性导致诊疗水平发展不均衡，且食管癌术后并发症多，患者的术后生活质量差，这些都是需要面对的问题。
02二、点评环节走在食管癌精准治疗的路上
在本环节，傅剑华教授总结道：“李印教授的解读充分体现了我们CSCO食管癌专家委员会的功底和奉献。他所讲的指南更新要点，主要是三方面的更新和改进：第一是外科手术的规范化：主要体现在明确了切除和不可切除的概念；明确了清扫的范围，标准清扫与扩大清扫的区别；明确了根据分期的不同决定不同的治疗方式。第二是注重微创：不但是手术要微创，而且术后的康复要更加微创。第三是多学科的综合治疗。
如何通过精确分析来做进一步的治疗，进一步的微创化和综合治疗化，这是我们未来需要努力的方向。”
不断探索，让国际聆听中国声音
在媒体提问环节，傅剑华教授谈道：“既往国际范围的食管癌指南缺乏中国声音，但经近几年我国食管癌领域专家们的不懈努力，尤其在针对诊疗策略方面的原创性研究不断增加、免疫治疗的探索如火如荼，都使得中国研究的底气更足，循证医学证据积累得愈发充分。
今后如何更好地将这些有效的免疫治疗药物用于例如辅助治疗等更早的治疗时机，有待于开展更多研究，值得期待。”
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