摘要：[目的]探讨谢晶日教授诊疗胃食管反流病的学术观点和临床经验。[方法]从病因病机、辨证治疗方面论述谢晶日教授诊疗胃食管反流病的学术观点和临床经验，总结用药规律及治疗特色，并举案例佐证。[结果]谢晶日教授认为肝胃不和、肝胃郁热、脾胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足是本病的主要病机，中医辨治应立足于肝脾胃，着重调畅气机，佐以疏肝理气、清肝泄胃、清热化湿、健脾益胃、养阴和胃之法，同时注重改变生活习惯、调整饮食结构、心理疗法等相结合。[结论]谢晶日教授治疗胃食管反流病的经验临床上行之有效，值得推广。
胃食管反流病是指胃及十二指肠内容物反流入食管引起的一种胃食管动力障碍性疾病。根据反酸、烧心、反食等特征性临床症状，中医学将其归属于“吐酸”、“反酸”、“吞酸”、“噫酸”等范畴。谢晶日教授在诊疗脾胃病方面思想独到，经验丰富，主张病证结合，中西合用，强调心理疏导的重要性，并对患者的生活起居进行指导，达到防病治病的目的。现将谢师治疗胃食管反流病的经验总结如下。
1病因病机
中焦气机不利，胃气上逆是本病的病机关键。本病病位在胃和食管，与肝、脾、肺密切相关。病理性质无外乎虚实两端，情志不遂，肝气郁结，失于疏泄，胃失和降，多属实证；日久正气耗损，渐及脾胃或素体脾胃虚弱，多为虚证。肝胃不和、肝胃郁热、脾胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足是本病常见的病因病机。
1.1肝胃不和
《临证备要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”。脾宜升则健，胃宜降则和，若平素急躁易怒，致肝气郁结，失于疏泄，横逆脾胃，肝胃气机阻滞，脾胃升降失司，胃气失于和降，胃津随气上逆，常表现为反酸、烧心、嗳气、腹胀、纳呆、胁痛等症。多见于内镜阴性的胃食管反流病患者。
1.2肝胃郁热
本证多由肝胃不和发展而来。七情内伤，首累气机，气机郁滞，则易化热、蕴湿、生痰、瘀血、成积，此六郁均可导致胃酸增多。《张氏医通》曰：“脾挟肝热，则吐酸吞酸”。热为阳邪，其性炎上，若肝郁化热，热结脾胃，可使胃气上逆，加重反酸。正如谢师所言：“热扰则气逆，郁久则酸生”。临床常见反酸烧心症状重、胸骨后灼热感等症状，多见于反流性食管炎患者。
1.3脾胃湿热
多因夏秋之季，感受湿热；或平素肆食肥甘，助湿生热；或素体脾虚、寒凉伤中、药食所伤等致脾失健运，水湿内聚，湿郁化热。湿热熏蒸脾胃，使清气不升，浊阴难降，清浊相搏，气机上逆而发生反酸。临床上常见患者兼有脘腹胀闷、口干口苦、苔黄腻、脉滑数等表现。此时患者幽门螺杆菌（HP）试验多为阳性。
1.4脾胃虚弱
李东垣在《脾胃论》中有“内伤脾胃，百病由生”的论述，脾胃是气血生化之源，气机升降之枢，又是水谷精微转输的关键。谢师认为脾胃虚弱是本病的基本病机。一者各种原因所致的脾胃虚弱能够进一步发展为中气不足，从而直接影响气机升降；再者脾胃虚弱日久又可加重湿、热、郁、积等等，从而加重病情。胃食管反流病慢性反复发作者以脾胃虚弱型多见。
1.5胃阴不足
多因肝郁化热，灼伤胃津；或过用辛温燥热之品，耗伤胃阴；或外受燥热之邪，内传中焦脾胃，伤及胃阴。胃主受纳腐熟水谷，喜润恶燥，以降为和，胃阴不足也易导致胃失和降，发为本病。常兼见胃脘嘈杂、饥不欲食、消瘦乏力、口干欲饮等症状。
2辨证治疗
基于本病的病机特点，中医辨治应立足于肝脾胃，着重调畅气机，佐以疏肝理气、清肝泄胃、清热化湿、健脾益胃、养阴和胃之法。此外，谢师还强调对于某些反酸、烧心症状明显的患者，应本着急则治其标的原则，以旋覆代赭汤加减通降胃气，并重用瓦楞子、海螵蛸、煅牡蛎、海蛤壳等药物制酸和胃，以求迅速缓解患者症状。近年来有研究表明旋覆代赭汤加减治疗本病具有显著地临床疗效。
2.1疏肝理气制酸
肝五行属木，性喜调达而恶抑郁，为刚脏，主升主动，体阴而用阳，这些特点决定了肝具有主疏泄和主藏血的生理功能。气机郁滞，首犯于肝，肝郁日久，致肝胃不和或肝脾不调，导致气机升降出入失常。
2.2清肝泄胃制酸
肝胃不和患者病情迁延日久就会出现肝胃郁热的表现，治疗上以左金丸、化肝煎为基础方进行加减。现代药理研究证实，左金丸具有抑制胃酸分泌、促进溃疡面愈合、抗炎抗感染等作用。
2.3清热化湿制酸
湿热致病，多重着黏滞，缠绵难去，在治疗时应注意将燥湿、化湿、利湿等法相结合，还可湿热分消，利小便、通大便使湿热从二便而解。
2.4健脾益胃制酸
本病虽为气机升降不利所致，但肝气乘脾、湿热熏蒸最终都会导致脾胃虚弱，可见补益脾胃才是治疗的根本，常选用四君子汤、补中益气汤等加减。肝主疏泄，排泄胆汁，促进食物受纳腐熟和精微转运输布；脾胃之气一升一降，在作用上相辅相成、相互为用，脾之升清促进胃之降浊，脾之运化有利于胃受纳腐熟水谷，反之亦然。
2.5养阴和胃制酸
《临症指南医案·脾胃》指出：“知饥食少，胃阴伤也”。胃主受纳腐熟功能的正常发挥有赖于胃中阴津的存在，当胃阴不足时，水谷不能正常腐熟化为食糜，其受纳及向小肠排泄亦受阻，进而影响胃的通降功能，导致胃气上逆。故谢师在治疗胃阴亏虚证时常选用甘寒凉润之品。
3其他治疗
胃食管反流病的发病与患者的生活习惯、饮食结构、心理因素密切相关。在本病的治疗过程中，谢师常嘱患者慎起居、节饮食、调情志以减少疾病的复发，具体包括平素减少弯腰动作，睡眠时尽量采取半卧位，肥胖者减轻体重，避免服用引起酸反流的药物，戒咖啡、浓茶、烟酒等；进食易于消化的食物，少食粗糙和酸性食物，避免进食过快、过饱，必要时可少食多餐，睡前2小时内不应进食；注意与患者的沟通方式，耐心倾听患者主诉，向患者解释病情，消除其紧张情绪，让患者学会自我心理疏导，令其保持心情舒畅等。
4典型案例
患者，女，45岁，年03月19日初诊。主诉：胃脘灼热感伴反酸烧心半年余。现症见胃脘灼热感，伴反酸烧心，常于情志不舒后加重，偶有嗳气，口干口苦，食少纳呆，大便不畅，2日一行，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑数。年03月17日哈医大一院胃镜提示：反流性食管炎。经谢师辨证诊断为反酸（肝胃郁热证），治以请肝泄热，和胃制酸之法，自拟方剂7剂，水煎服，早晚分服。
患者二诊时自诉胃脘灼热感、反酸烧心缓解，嗳气消失，食欲增加，偶有胃胀，大便1-2日一行。调整方剂，进服7剂，水煎服，早晚分服。后按上方加减，继治2周，诸证皆除。
按：谢师认为反酸之为病，脾胃虚弱为其本，气机逆乱为其标，在治疗时应着重补益脾胃，调畅气机。肝主疏泄，畅达周身气机，调控一身精、气、津、血的运行，肝气调达，有利于气行、热清、湿化，更能促进胃之受纳和脾之转输，故调肝气是本病治疗的中心环节。此例患者平素情志不遂，日久肝郁化火，横逆脾胃，导致胃失和降，遂成本病。治疗当整体思辨，方可效如桴鼓。
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