本文原载于《中华物理医学与康复杂志》年第1期
食管癌手术后肺炎、肺不张、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等肺部并发症是造成食管癌围手术期死亡率升高的重要因素，所以防治食管癌术后肺部并发症是手术治疗成功的关键[1]。有临床研究指出，采用呼吸训练器对患者进行术前及术后吸气肌训练，能有效改善食管癌术后患者呼吸功能，降低肺部并发症发生率，有助于患者术后功能恢复[2,3,4]。目前多数研究侧重于探讨呼吸功能训练对患者呼吸功能及术后并发症的影响，很少有研究涉及其对患者术后短期心肺功能及生活质量的影响。基于上述背景，本研究拟探讨术前、术后吸气肌训练对食管癌根治患者围手术期心肺功能及生活质量的影响。
对象与方法一、对象与分组
共选取择期拟行食管癌根治术患者60例，年龄50～75岁，男43例，女17例，患者的纳入标准包括：①首次经临床、影像学及病理检查确诊为食管癌患者；②美国麻醉医师协会分级为Ⅰ级或Ⅱ级，心功能分级为Ⅰ级或Ⅱ级，无严重心律失常及重要器官器质性病变，无慢性阻塞性肺部疾病，无神经精神系统疾病；③患者或家属对本研究知情同意并签署相关文件，且本研究已获得我院医学伦理委员会批准。患者剔除标准包括：①术后发生严重合并症；②因某些原因不能完成评估者。采用随机数字表法将入选患者分为对照组及观察组，每组30例。2组患者性别、年龄、体重、手术时间、麻醉时间、单肺通气时间、文化程度等详见表1，表中数据经统计学比较，发现组间差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。
二、治疗方法
对照组患者从术前5d开始给予常规治疗，包括术前健康教育，指导患者正确使用腹式呼吸、缩唇呼吸，每日训练6～8次，每次持续10min，并训练有效咳嗽、咳痰技巧；观察组患者在上述常规治疗基础上辅以吸气肌训练，具体吸气肌训练方法如下：将呼吸训练器与吸气软管相连，患者一手托住呼吸训练器，待平静呼气后，指导患者用口含吸管缓慢吸气，使一个圆球缓慢上升直至顶部，继续深吸气尽可能使3个圆球都上升至目标刻度，保持吸气状态停顿5～10s后平静呼气，待3个圆球都下降至底部水平后再重复上述动作，如此反复练习，并指导患者记录深吸气时呼吸训练器读数，直至患者完全掌握，此时患者深吸气量数值通常较开始训练时数值提高15%至45%[5]。上述吸气肌训练共持续10d(包括术前5d、术后5d)，每天训练4次，每次持续20min。食管癌根治术后2组患者均给予相同治疗措施，如深呼吸与咳嗽、咳痰训练、抗生素应用、鼓励早期活动等。
三、疗效评估标准
于入院时、手术前1d、术后第1天、术后第3天及术后第5天进行疗效评定，同时记录2组患者术后肺部并发症发生情况，包括肺不张、肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征等。具体疗效评定指标包括以下方面。
1．肺功能检测：
采用德国JAEGER公司产PFT型肺功能检测仪，肺功能检测指标包括用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)、第1秒用力呼气容积(firstsecondforcedexpiratoryvolume，FEV1)及最大通气量(maximalventilationvolume，MVV)。
2．呼吸肌力量检测：
采用英国MicroMedical公司产MicroRPM型可携式压力计检测患者最大吸气压(maximalinspiratorypressure，MIP)和最大呼气压(maximalexpiratorypressure，MEP)。MIP是指在功能残气位或气道阻断时，受试者用最大努力吸气所产生的最大吸气口腔压，该值反映机体全部吸气肌的综合吸气力量；MEP是指在肺总量位或气道阻断时，受试者用最大努力呼气所产生的最大口腔压，该值反映机体全部呼气肌的综合呼气力量[6]。
3．血气分析：
采用日本产JPM型便携式血气分析仪检测患者PaO2和PaCO2。
4．活动能力评定：
采用6min步行试验(six-minutewalktest，6MWT)评定2组患者机体活动能力。整个试验步骤均严格按照Linke等[7]介绍的方法进行，要求患者在至少30m长的走廊里以尽可能快的速度行走，测量其6min内的步行距离；待6MWT试验结束时记录患者Borg呼吸困难及疲劳评分，Borg评分分值范围为0～10分，0分表示受试者无呼吸困难及疲劳感，10分表示最强烈的呼吸困难及疲劳感[7]。
5．心理评估及生活质量评估：
医院焦虑抑郁量表(hospitalanxietyanddepressionscale，HADS)和诺丁汉健康量表(Nottinghamhealthprofile，NHP)对2组患者进行心理功能及生活质量评估。HADS包括焦虑情绪亚量表和抑郁情绪亚量表，共由14个项目组成，每个项目评分为0～3分，评分越高表明受试者情绪障碍程度越严重，焦虑评分≥9分为焦虑状态，抑郁评分≥9为抑郁状态[8]。NHP共有涉及个人体验的38个调查条目，分属于精力、疼痛、情感、睡眠、社会活动能力和身体活动能力共6个方面，由受试者回答是或否，根据选项不同给予相应得分，分表示所有限制都出现，0分表示所有限制均未出现[9]。
四、统计学分析
本研究所得计量资料以(±s)表示，采用SPSS13.0版统计学软件包进行数据分析，组内数据比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P0.05表示差异具有统计学意义。
结果一、手术前、后2组患者肺功能变化情况分析
入院时2组患者FVC、FEV1、MVV组间比较，差异均无统计学意义(P0.05)。术后第5天发现2组患者FVC、FEV1、MVV均较入院时显著降低，差异均具有统计学意义(P0.05)；进一步比较发现，术后第5天时观察组患者MVV较对照组明显改善，差异具有统计学意义(P0.05)；其FVC、FEV1亦较对照组有改善趋势，但差异无统计学意义(P0.05)，具体数据见表2。
二、术前、术后不同时间点2组患者呼吸肌力量及运动能力比较
入院时2组患者MIP、MEP、PaO2、PaCO2、6MWT及Borg呼吸困难评分组间差异均无统计学意义(P0.05)。与入院时比较，术后第1天2组患者MIP、MEP、PaO2、PaCO2及6MWT均急剧下降(P0.05)，而Borg评分则明显增加(P0.05)；术后第3天、第5天上述指标开始逐渐好转，但与入选时差异仍具有统计学意义(P0.05)。进一步分析发现，观察组患者MIP、PaO2在术后第1天、第3天、第5天、6MWT在术后第3天、第5天、PaCO2在术后第1天时均较对照组显著增加，而Borg评分在术后第1天、第3天及第5天时均较对照组明显降低，组间差异均具有统计学意义(P0.05)。2组患者MEP在术后不同时间点组间差异仍无统计学意义(P0.05)，具体情况详见图1。
三、术后2组患者心理功能及生活质量比较
入院时2组患者HADS及NHP评分组间差异均无统计学意义(P0.05)。术后第5天发现2组患者HADS及NHP评分均显著增加，差异均具有统计学意义(P0.05)。进一步比较发现，术后第5天时观察组患者HADS量表焦虑评分、NHP量表疼痛、睡眠及身体活动功能评分均显著优于对照组水平，组间差异均具有统计学意义(P0.05)，具体数据见表3。
四、术后2组患者肺部并发症发生情况比较
对照组患者术后发生肺部感染2例，肺不张2例，胸腔积液1例；观察组患者术后发生肺部感染1例，肺不张1例，胸腔积液1例，2组患者术后肺部并发症发生情况经统计学比较，发现组间差异无统计学意义(P0.05)。
讨论食管癌根治术后由于多方面原因容易导致患者肺泡有效通气量及有效弥散面积减少或通气/血流比例失调，加重术后并发症病情。随着现代康复医学发展，呼吸功能训练逐渐得到广泛应用。大量临床研究报道，采用呼吸训练器主动对患者进行术前和术后吸气肌功能锻炼，可有效动员机体吸气肌群主动参与收缩，锻炼及增强吸气肌群耐力，使胸廓充分扩张，胸膜腔负压增大，有利于肺膨胀并改善肺萎缩，提高肺泡有效通气量及摄氧能力，缓解呼吸困难，预防和降低肺部并发症发生[10,11]。
本研究结果显示，入选2组患者术后第1天MIP、MEP、PaO2、PaCO2、6MWT均急剧下降，而Borg评分则明显增加，随后上述指标均逐渐好转，但仍不及手术前水平。造成上述现象的原因可能是由于食管癌术后手术创伤、麻醉镇痛/镇静药物、胸壁肌群及膈肌损伤、疼痛、胃管不适等诸多因素导致患者运动耐力、呼吸功能减退；机体为了缓解症状，往往过度动用辅助呼吸肌群，并形成不正确呼吸方式，加重吸气肌疲劳。吸气肌疲劳可通过心肺压力反射影响机体交感与副交感神经系统活性，增加外周血管阻力，减少四肢循环血量，导致机体功能减退，进一步加重心肺系统并发症病情[12,13]。有研究报道，吸气肌训练可增强吸气肌疲劳耐受性，缓解吸气肌紧张状态，改善膈肌功能，降低呼吸频率，减少呼吸时能量消耗，进而提高潮气量和有效通气量，改善通气/血流比值，减轻呼吸困难程度；同时还能抑制交感神经功能，提高迷走神经活力，降低外周血管阻力，增加四肢循环血量，有助于提高患者运动耐受性并抑制术后并发症发生[14,15]。本研究结果显示，术后第5天时观察组患者MVV、MIP、PaO2、6MWT及Borg评分均较对照组明显改善，进一步证明吸气肌训练可显著提升患者术后呼吸功能及运动能力。由于影响食管癌根治术后肺部并发症的因素众多且较复杂，加之样本量偏少，本研究中观察组患者术后肺部并发症虽较对照组有所减少，但组间差异仍无统计学意义(P0.05)，还有待后续研究进一步深入探讨。
随着现代医学模式逐渐向生物-心理-社会医学模式转变，生活质量这一包含患者一般健康状况、心理状态、社会生活状态及对生活满意程度的综合指标在疾病防治评价中的应用日趋广泛。NHP量表对评定广范围健康状况具有高敏感性，具有较好的信度与效度，被广泛应用于生活质量研究[5,16]。本研究结果显示，手术后2组患者NHP评分均明显增加(P0.05)，提示食管癌根治术后短期内患者生活质量严重下降。观察组患者通过介入术前及术后吸气肌训练，能提高其呼吸功能及运动能力，患者术后疼痛、睡眠及身体活动功能均得到明显改善，提高了患者围手术期生活质量。另外由于患者对手术治疗本身及手术结局的不确定性，导致患者在手术前、后容易产生不同程度焦虑、抑郁情绪，这种心理状态直接影响患者生活质量及术后功能恢复；而适当的运动训练可通过调控内啡肽、单胺类物质、下丘脑-垂体-肾上腺轴、神经营养蛋白及神经传导通路等途径改善抑郁、焦虑程度[17]。本研究结果亦显示2组患者术后均出现不同程度焦虑及抑郁表现；观察组患者在常规干预基础上辅以吸气肌训练，发现其术后焦虑、抑郁情绪评分均较对照组有不同程度降低，负性情绪得到明显缓解，而良好的心理状态有助于患者更好地配合康复治疗及训练，提高训练积极性，进而改善患者生活质量，加速患者术后功能康复。
综上所述，本研究表明吸气肌训练对食管癌手术患者具有良好应用价值，能有效提高肺泡有效通气量及肺泡摄氧能力，改善患者术后呼吸功能及机体运动能力，减轻患者焦虑情绪，提高患者围手术期生活质量。但本研究也有如下不足之处：①由于食管癌术后疼痛、胃管不适、对手术结果担忧等多因素干扰，导致部分患者在术后第1天拒绝或无法完成呼吸功能和6MWT检测；②由于对疾病、手术及吸气肌训练缺乏了解，过分担心伤口开裂，部分患者对训练依从性较差；③由于入选患者多为小学文化程度，对HADS及NHP的理解可能会出现偏差，在一定程度上影响结果准确性；④本研究样本量相对偏少。上述不足均需在后续研究中进一步完善，以获得更准确结论。
参考文献（略）
（出版日期：-01-25）
（本文编辑：易浩）
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