中国初期结直肠癌及癌前病变的筛查与诊治
张澍田教授《中国初期结直肠癌及癌前病变的筛查与诊治》张澍田，医院党委副书记，理事会理事、履行院长、消化内科科主任、主任医师、教授、博士生导师；现任中华医学会消化内镜学分会主任委员、中华医学会消化病学分会前任副主任委员、国家消化系统疾病临床医学研究中心主任、国家重点临床专科主任、国家重点学科主任、北京市消化疾病中心主任、多家杂志副主编、编委。善于消化系统疾病内镜参与（微创）诊断与医治，如消化道初期癌的内镜下切除，晚期癌的支架置入，肝硬化的结扎和硬化，胆结石的内镜下取石，胰腺炎的内镜医治等。中国初期结直肠癌及癌前病变的筛查与诊治张澍田教授肿瘤光动力学疗法
光动力学疗法（photodynamictherapy,PDT）是光敏剂与相应波长的光相作用发生光动力反应，产生单态氧，从而杀死肿瘤细胞的医治方法。目前用于医治支气管癌、食管癌、贲门癌、胃、直肠癌、胆管癌、喉癌、乳腺癌、喉癌、宫颈癌、皮肤癌、膀胱癌等皮肤表浅及空腔肿瘤，不但可以作为迁就性医治，而且对某些初期肿瘤，可到达治愈目的。
光动力学疗法发展史
光动力学疗法属于光医学范畴。早在年前的古埃及时期，人们就发现植物中的补骨脂灵口服后会积聚在皮肤中，日光照耀后致使皮肤色素镇静，应补骨脂灵加紫外线照耀可治疗皮肤白斑。嗣后，相继运用类似方法医治包括痤疮、湿疹、单纯疱疹和牛皮癣等多种皮肤病。年NielsFinsen因发明紫外线辐射医治皮肤结核病而取得诺贝尔医学奖。
PDT应用于肿瘤始于年Jesionek和Tappeiner运用伊红致敏肿瘤，引发肿瘤细胞破坏。年Kelly和Snell运用一种血卟啉衍生物（hematoporphyrin,HpD）医治膀胱肿瘤成功，由此首创了PDT。近年来由于光敏物资、光激活装置和导光系统的发展和进步，PDT已逐渐成为肿瘤的基本医治手段之一[1]（表1）。
光敏剂
光敏剂是能吸收和重新释放特殊波长的卟啉类份子，具有4吡咯基结构。第一代光敏剂有血卟啉衍生物（Photosensitzersderivative,HpD）、2血卟啉酯（dihaematoporphyriher,DHE）或porfimersodinm(Photofrin)[5]。
Photofrin是第一个被批准运用的光敏剂，静脉注射后，组织内散布最高在肝，其后顺次为脾、肾上腺、膀胱和肾和皮肤。从体内排除主要途径是肠道，从尿排除量仅4%。在肿瘤、皮肤、和状内皮系统包括肝脾等器官内存留时间较长。体内半寿期小时以上。从肿瘤内清除较之从正常组织为慢，最大的肿瘤/正常组织浓度比见于48~72小时。
第一代光敏剂有很多缺点，包括不能充分地被光转为细胞毒性物资、需光照时间较长和延续较长时间的皮肤光敏反应。例如Photofrin，破仅呈中度活性，这是由于激活其所需的波长的激光穿透力较差，而且在此波长下吸收带较弱，能量从光转移到细胞毒性产物的有效率仅0.5，因此其作用所及的深度仅0.5cm，而其皮肤光敏性可持续几周。目前，已有一组第二代光敏剂问世，包括5-氨基酮戊酸（5-ALA）、mesotetrahydroxyphenylchlorin(mTHPC)、初卟啉锡（tiiopurpurin，SnEtz）、亚甲基兰methyleneblue和亚甲苯兰(toluidineblue)、zincphthalocyanines和aluminiumphthalocyanines、苯卟啉(benzoporphyrin)衍生物，和luteliumtexaphyrins(Lu-Tex)。第二代光敏剂部份地克服了第一代光敏剂的缺点，表现为光敏期短，作用的光波波长较长，因此增加作用的深度，产生的单态氧也较多，对肿瘤更有选择性[5]。另最新第三代的光敏剂Foscan最近己通过美国FDA,欧洲CE认证。其穿透力到达约2cm,波长nm。比其它药物如(Photofrin,Photosan,Photogem)穿透力只达,5-ALA穿透力只达0..5cm
光敏剂常静脉静注。如用Photofrin，Photosan,Photogem,剂量为1.5~2.0mg/kg，48小时后，在内镜下用nm红色激光照耀癌肿。光敏剂也可局部给予。如果运用5-ALA，则可口服，该物资为前药，在体内转化为光反应性初卟啉Ⅸ衍生物（PPⅨ）[5]。另更新一代的光敏剂Foscan最近己通过美国FDA,欧洲CE认证。其穿透力到达约2cm,比其它药物如(Photofrin,Photosan,Photogem)穿透力只达,5-ALA穿透力只达0..5cm
光敏剂能直接掺入细胞膜内,而不进入细胞核内。新生物组织对光敏剂优势摄取,并较长时间滞留其内。某些肿瘤如脑瘤时，光敏剂的肿瘤/正常组织浓度之比达12/1。光敏剂被肿瘤选择性摄取的机制不甚清楚，可能有：（1）HpD和Photofrin与血清白蛋白和脂蛋白尤其是低密度脂蛋白(LDL)相结合，由于肿瘤细胞较正常细胞具有更多的LDL受体，因此光敏剂通过LDL受体介导可较多地进入肿瘤细胞内；（2）卟啉类可被动地弥散入细胞内，而弥散效力与细胞外pH值有关，pH值越低弥散越多。肿瘤组织代谢加速，以致其细胞外pH值比正常组织为低，卟啉类进入瘤细胞也多。
照耀光
照耀光常采取可见红光。大多数光敏剂能强烈吸收nm或擅长nm的光。激光是最方便和可携带性光源，具凝聚性（coherent）和单色性，即产生高能量的单一波长的光波，输出功率可被精确调控，能直接通过纤维光缆，引入中空器官和深在肿瘤内。二极管激光比之金属蒸汽激光或色调（tuned-dye）激光便宜，可携带，因此常采取[1、3]。医治时间与光敏剂吸收光能力和光传递能量给氧的效率有关。
光敏反应
不同光敏剂的光物理和光化学特性差异很大，但是产生光敏效应的途径类似。光敏剂在吸收了适合波长的激活光线后，从基态转变为激活的单线态，再与氧起反应，产生高活性单线态份子（），后者与份子氧起反应，产生激发态反应性单态氧（activatedsigletoxygen），再与邻近的份子（如氨基酸、脂肪酸或核酸）相互反应，产生毒性光化学产物。直接的细胞毒性和局部的微血管损伤，致使癌细胞凋亡和坏死[]。有证据提示PDT尚能启动抗肿瘤免疫反应[4]。
适应证
PDT已广泛用于医治传统疗法无效或副作用大的癌肿。对某些肿瘤的控制率，PDT不亚于传统疗法如手术、放疗的效果。归结起来，PDT具有以下优点：
（1）对肿瘤细胞具有相对选择性和组织特异性；
（2）毒性低，安全，不会引发免疫抑制和骨髓抑制；
（3）冷光化学反应，不影响其他医治，与手术、放疗和化疗有相辅相成作用。放疗、化疗或手术均不排除PDT，所有接受PDT医治的病人都可同时运用传统医治；
（4）可作多疗程，无药物耐受性；
（5）医治时间短，48~72小时便可产生作用[2]。
迄今为止，已有数千例运用PDT医治的报告，医治的肿瘤多达数十种，包括食管癌、肺癌、脑瘤、头颈部肿瘤、眼肿瘤、咽癌、胸壁肿瘤、乳腺癌、胸膜间皮瘤、腹腔赘瘤、膀胱癌、妇科肿瘤、直肠癌、Kaposi赘瘤、皮肤癌等。目前PDT已被美、英、德、日等国家正式批准用于医治食管癌、支气管肺癌、直肠癌等（表1）[]。
表1PDT医治适应证
正式批准
美国食管癌辅助性医治（部份或完全性阻塞）
微侵袭性非小细胞性肺癌、不适宜手术或放疗者
阻滞性非小细胞性肺癌的辅助医治。
欧洲食管癌和肺癌的辅助医治
初期肺癌的根治（德国）
日本初期肺癌
浅表食管癌
浅表胃癌
初期宫颈癌和异型增生
加拿大部份阻滞性食管癌，但不适用于Nd：5YAG医治者初期非小细胞性肺
癌；
研究显示良好效果
Barrett食管伴高度不典型增生和腺癌
临床报告有效初期口腔癌、头颈部肿瘤、脑肿瘤、（胶质瘤）胸膜间皮瘤、腹腔肉
瘤、眼肿瘤、鼻咽癌、胸壁肿瘤、乳腺癌、妇科肿瘤、直肠癌、
Kaposi赘瘤、皮肤癌等
可能有良好运用前景
骨髓净化、牛皮癣、爱滋病、类风关、动脉硬化、血管成形术后预防再
狭窄黄斑变性（maculadegeneration）、牙周病蛀牙齿内链球菌变异株
感染、幽门螺杆菌感染、伤口感染
在肿瘤医治中运用
PDT不但用于医治消化管道的癌性阻塞，而且对表浅性癌前期伤害和初期癌，特别弥漫性病变也有良好效果，特别适用于谢绝手术、其他医治有忌讳或失败的患者[5]。
口咽部肿瘤
90%的口咽部肿瘤系起源于表面上皮的鳞癌。常规手术或放疗虽可获得55%~65%的治愈率，但常常留下毁容、功能障碍等后遗症。年Wile等[6]对16例局部复发性口咽部肿瘤进行PDT医治，获得75%的应对率。尔后，许多学者证明PDT医治口咽部肿瘤的优越性。
Biel等[7]报告22例T1期头颈部肿瘤，在PDT医治后全部改良（随访期长达66个月，平均30个月）。类似的成功也见于口腔、鼻内或鼻咽部肿瘤。医院里，PDT已作为上述癌肿的常规疗法，初期癌肿的完全应对率达90%左右。对口腔癌，第二代光敏剂如5-ALA的效果特别显著。mTHPC能引发较深的肿瘤消融，而副作用甚小。Grosjean等[8]运用mTHPC（0.15mg/kg）作为光敏剂，用nm或nm光照耀，医治31例口咽部鳞癌（27例原位癌或微侵袭性，4例T1/T2期）。在平均15个月的随访期内，仅6例（17%）癌肿复发。Fan等[9]使用类似方法，成功地清除全部孤立性T3和50%的T4期口腔内肿瘤。
消化系统肿瘤
食管癌
对初期食管癌，手术医治是主要根治手段，但相当一部分病例或因部位特殊，或因全身状态，不适宜手术医治。PDT为这些病例提供了根治机会。Sibille等[10]运用PDT医治例T1和T2期食管腺癌和鳞癌，6个月时完全应对率87%，总5年生存率25%，5年疾病特异性生存率高达74%。Spinelli等[11]医治20例表浅性食管癌。经过1~2个周期的PDT后，3个月时完全应对率达73%，其中小于1cm的肿瘤完全应对率达86%。随访5~75个月（平均30个月）后，60%的病例无肿瘤证据。Corti等[12]运用PDT医治62例食管癌，40%获完全应对，另45%的病人加用放射医治后获完全应对。
Savary等[13]报告31例初期食管鳞癌，PDT医治后完全应对率达84%。McCaughan[14]报告8例Ⅰ期食管癌均对PDT呈完全应对，其中7例之前未接受过其他医治，5年生存率为62%，相当于文献中Ⅰ期食管癌手术后5年生存率（46%~70%）。
对阻塞性食管癌，PDT能有效地消除癌性阻塞，改良吞咽难症状[15]。美国Luketich等[16]报导2年内运用PDT医治77例阻塞性食管癌的经验。共作人次医治。结果显示4周后90.88%的病例平均吞咽困难指数（1~5表示无阻塞~完全阻塞）从医治前的3.2±0.7改善为1.9±0.8（P0.05）。6例原伴随出血，医治后全部止血。无吞咽困难时间平均为80.3±5.82天，中位生存期5.9个月。英国Moghissi等[17]报导65例不能手术切除性食管癌接受PDT医治的结果。所有病例吞咽困难均减缓，对颈段和环状软骨后食管癌特别有效。随访58例的平均和中位生存期，分别为7.7和6个月。生存期不受肿瘤组织学、部位和入院时吞咽困难严重度影响，但受全身状态（performancestatus,PS）影响，PS32者生存期较长。McCaughan[14]报告不用PDT医治的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期食管癌病例，平均生存期分别为12.2、8.6和4.5天，而在PDT医治的病例分别为20.7、12.4和13.7天（p=0.~0.）。
在一份多中心随机、开放性临床研究中，例部份阻塞性食管癌患者随机接受PDT或Nd：YAG激光消融医治，结果显示中位生存期在两种疗法医治的病例分别为天和天，吞咽困难减缓期分别为34天和42天，差别不大，但1月时吞咽困难改良率分别为35%和9%，肿瘤客观畏缩率分别为32%和20%（P0.05），医治次数在PDT少于Nd：YAG（分别为1.5和2.4次）；分别有9例和2例呈临床完全应对（CR），分别有6例和2例病理上呈CR；食管穿孔发生率在Nd：YAG组为7%，而在PDT组仅1%[18]。Heier等[19]在52例阻塞性食管癌比较了PDT（32例）和Nd：YAG（20例）的疗效，发现二者均能有效地减缓吞咽困难，但前者更能有效地提高Karnofsky积分，应对期也较长（84天对57天，P0.）。
与Nd：YAG激光炙烤医治相比，PDT有其优越性[2,5,20]：（1）在完全阻塞性或颈段食管癌，由于不能插入或固定内镜，常常难以实行Nd：YAG医治，而PDT的光纤维纤细，插入照耀不受影响；（2）PDT可治疗粘膜下播散性、肉眼不能看出的病变，也可用于医治小乳头状癌肿，而Nd：YAG不容易医治；（3）初期原位食管癌适于PDT医治；（4）外生性、大的、出血性食管癌用Nd：YAG较好，但也可先用Nd：YAG减癌负荷，再用PDT清除残余病变。（5）在已放置膨胀性支架而肿瘤又向腔内生长者，PDT可消除腔内病变，而Na：YAG则忌讳。
为预防产生食管狭窄，有主张采取非Photofrin光敏剂。Grosjean等[21]报告使用Temoporfin作为光敏剂，用.5nm绿光激起，未产生疤痕狭窄。
需要注意的是，如果食管肿瘤糜烂入气管或支气管树，有可能在医治后并发食管-支气管或食管-支气管瘘，不宜作PDT；在伴食管静脉曲张者激光不应直接照耀静脉曲张区，以避免引发出血。
Barrett食管
Barrett食管是一种远端食管粘膜被柱状上皮和/或特殊肠化上皮替换的状态，其产生腺癌的危险性是一般人群的30~倍。还没有一种内科性或外科性措施能减少其腺癌产生。PDT是目前已知最有效而简便的消除Barrett上皮的手段，不但能有效地消除Barrett食管高度不典型增生，对初期腺癌也有良好效果[22]。
Gossner等[23]运用PDT医治32例Barrett食管伴高度不典型增生（HGD）或粘膜癌。随访期1~30个月（平均9.9个月）。10例HGD全部清除，22例粘膜癌者中，17例（77%）的癌肿消融。Ackroya等[24]运用5-ALA作为光敏剂，用nm的绿光照耀，医治40例Barrett食管患者。结果显示柱状上皮平均减少30%，仅1例残余低度不典型增生。
Overholt等[25]运用PDT医治了例Barrett食管伴不典型增生，其中13例合并表浅性食管癌。医治后43例的Barrett粘膜全部消除，其余病例的异常粘膜也大部分转化为正常粘膜上皮；78例的不典型增生均消除；13例初期食管癌中10例（77%）治愈。Barr等[26]运用PDT医治Barrett食管5例,全部成功，随访26~44个月无复发。Etienne等[27]采取Temoporfin作为光敏剂，以nm波长的绿光照耀，医治10例Barrett食管粘膜内癌伴HGD或单纯HGD。共作15次医治，随访时间6~36个月。全部病例治愈。作者认为PDT优于局部粘膜切除或热凝固术，这是由于Barrett食管内病变不一定是局限性的，常可多灶性，肉眼不能见到，后二者疗法不一定能清除，而PDT可以作用于较广泛区域，并能透入和清除粘膜下病变。Buttar等[28]给15例Barrett食管先作内镜下黏膜切除术，再作PDT，其中3例在黏膜切缘显示癌肿。在13个月的中位随访期内，16例（94%）保持减缓。作者认为内镜下黏膜切除术和PDT联合医治能提高疗效。
PDT的缺点是可引发食管狭窄，发生率34%，同时食管扩大可预防之。PDT加上抗反流医治能否减少或延缓食管癌产生，还没有定论，有报告在成功地进行PDT医治的病例，产生鳞状上皮下HGD。一组报导48例中，有11例在未医治的粘膜区出现新的不典增生。因此，即便柱状上皮被清除，长时间随访仍属必要[5]。
胃癌
很多研究提示PDT对初期胃癌有效[29。Kato等[30]报告19例患者接受PDT，完全应对率达60%，认为在某些病例医治失败可能与胃蠕动或胃皱壁遮盖，激光不能透入有关。Spinelli等[31]用PDT和Nd:YAG医治13例初期胃癌，在个月随访期内，11例（85%）无疾病证据。Ell等[32]报告22例初期胃癌PDT医治的结果，随访期个月，完全应对率73%，其中在肠型胃癌为80%，在弥漫Lauren型为50%。Nakamura等[33、34]报告8例初期胃癌，由于谢绝手术或因有忌讳证未作手术切除。接受PDT医治后，7例癌肿全部消除。有1例在PDT医治后1个月接受手术切除，病理学检查显示PDT的效应深至粘膜固有层。
PDT对进展期胃癌也有一定价值。Jin等[35]医治39例不能手术切除或复发性胃癌，完全应对率和部份应对率各为23.1%，轻度应对率25.6%。
结直肠癌
年Dohmoto等[36]汇总了71例直肠癌PDT医治结果，35%的病例呈完全应对，44%的病例部份应对，21%无应对。Barr等报导10例不适宜切除结肠癌，内7例经PDT医治后出血停止，便秘消除。McCugham[2]发现PDT能有效控制宾并发放射性直肠炎患者的里急后重、疼痛和出血等症状，8例医治后平均生存16个月。
PDT医治结直肠癌的优点是愈合进程中不会引发疤痕性狭窄，由于胶原未被破坏，故不会减少结肠的机械性张力。目前认为，PDT特别适用于医治结直肠腺瘤和小的癌肿。Barr等[37]报告2例小结肠癌患者医治后，无肿瘤期分别为20和28个月。PDT也适用于医治腺瘤性瘜肉。Mlkvy等[38]对不适宜手术的6例家旋性瘜肉患者，运用PDT成功地去除瘜肉，无一例产生并发症。
胆管癌
动物实验研究表明PDT可使胆管内肿瘤缩小60%[39]。McCaughan等[40]在年报道一例57岁患者在4.5年内接受6次PDT。光敏剂采取Photofrin。经皮经肝至胆总管构建1通道，插入胆道镜，再经内镜活检孔插入导光纤维，进行PDT医治。上述医治期间，病人保持无黄疸，生活质量明显提高，
年Ortner等[41]报告内镜下置管失败的9例近端胆管癌PDT医治结果。经子母镜活检孔放入导光纤维。医治后血清胆红素下落31.8~10.3mmoL/L，5例肿瘤明显缩小，其中在3例内镜和组织学复查未见肿瘤存在。有趣的是，肝内胆管肿瘤，虽然未接受光照耀，肿瘤依然减少，推测可能由于光通过胆汁内脂质、胆盐弥散入肿瘤内，或免疫被激活[42]。77%的病例存活1年以上，中位生存期天，明显擅长历史资料（70天）。年Ortner[43]进一步总结21例胆管癌病人接受PDT加内镜下引流的结果。单纯置管医治后血清胆红素平均水平为.26~.25μmol/L，PDT医治落后一步降至68.87~78.27μmol/L(p=0.),Karnofsky指数增加近一倍（p=0.）。在82~天的随访期内，8例仍生存，半年生存率95%。另有一份报告显示PDT医治后，6个月存活率在M1和M0期胆管癌为75%，其中在M0期肿瘤则达80%以上。
肝门部胆管癌医治极其困难，生存时间4~6个月。Berrett等[44,45]认为PDT能有效地阻抑肝门部胆管闭塞，提高病人生存率。23例不能手术切除性胆管癌接受PDT医治。静脉注射Photofrin后1~4天，经内镜逆行性向胆管内插入导光纤维照耀肿瘤。结果显示30天死亡率仅4%，6个月生存率从诊断时起算为91%，从PDT起算为74%。除1例弥漫性肝转移外，所有病例的胆汁郁积、全身状态和生活质量均有改良。对1例72岁近端胆总管腺癌患者，先作PDT，23天后再作手术切除，发现切除的胆管壁4mm的厚度内有光降解性Photofrin着色，未见活存癌细胞，而壁外层5~8mm厚度内未见降解的Photofrin，内有活存的癌细胞巢。手术后18个月复查胆肠吻合处，未见肿瘤复发和狭窄构成。作者认为PDT可作为肝门部胆管癌的新辅助医治。
胰癌和壶腹癌
Regula等[46]运用5-ALA作为光敏剂，随机对比研究了PDT对仑鼠植入性胰癌的医治作用。医治组肿瘤坏死深度达8mm，生存期明显擅长对比组。Evrard等[47]运用ChlorophyllA衍生物PheophorbideA作为光敏剂，用-nm的红光照耀，使2/3的荷瘤鼠在医治后较长时间内保持无肿瘤，某些鼠无瘤期长达天。
临床研究表明，在内镜下或经皮放置光导纤维，可控制胰癌。Rogowska等[48]对12例不能手术的胰腺癌，在CT引导下经皮将4条光束插入肿瘤内。全部病例均能耐受。至作者报导时，7例仍存活，2例分别已生存16和17个月，5例在4~17月后死亡。Abulafi等[49]运用PDT医治10例不适宜手术的壶腹癌，结果显示3例减缓期达8~12个月，4例的瘤负荷减少。作者认为PDT特别适用于小的壶腹癌。
腹腔肿瘤
Herrea-Ornelas等[50]报导11例结直肠癌术后盆腔内复发的患者，剖腹作PDT医治，其中6例未作肿瘤切除，5例先作减瘤负荷手术。无并发症产生。5例医治后疼痛明显减缓，肿瘤缩小。McCaughan报告7例复发性结肠癌累及会阴部的患者，作减瘤手术加腹腔内PDT后，中位应对期达13个月。
Hendren等[51]报告11例腹腔赘瘤接受12次PDT，其方法是静脉注射Photofrin(2.5mg/kg)48小时后，作减瘤负荷手术，使残余瘤组织的厚度不超过5mm，再在术中用波长nm的绿光照耀肠系膜和肠（小肠结肠）浆膜，用nm红光照耀胃和十二指肠、肝、横膈表面和后腹腔间隙和盆腔。结果显示5例在1.7~17.3个月的随访期内无疾病复发证据，2例死于疾病进展，4例（36%）虽然疾病进展，但仍生存。
呼吸系统肿瘤
支气管内肿瘤
McCaughan[52]报告例支气管内肿瘤运用PDT医治结果。Ⅰ期病例16例，医治后5年估计生存率达93%，Ⅱ期病例中位生存期为22.5个月。Ⅲ、Ⅳ期的生存期受全身情况影响，在KPS（Karnofskyperformancestatus）50的病例中，Ⅲ期病例的中位生存期7.2个月，Ⅳ期6.5个月，Kato等[53]报告95例初期支气管内癌，在PDT医治后均获完全应对；Cortese等[54]报告23例初期支气管内癌，在PDT医治后16例获完全应对。
如果伴随支气管周围性肺实质病变，则医治后易于复发。但支气管内肿瘤清除后，虽然肺内病变仍存在，长时间生存者不为罕见，完全应对者可维持减缓18个月。
对进展型支气管肺癌，PDT可改良症状。医治一个月后，55%的病例肿瘤缩小，49%的病例肺膨胀不全得到改良。
由于PDT医治中，需要有充分的氧存在，因此有人主张同时运用高压氧疗法，谓能增强PDT的疗效。Tomaslli等运用此种联合疗法医治30例没法手术的非小细胞性癌伴支气管狭窄。医治后1~4个月，病人呼吸困难和咯血明显改良，阻塞性肺炎消散，全身状态相应改良，无并发症产生。
非肺源性转移性支气管内肿瘤
McCaughan[55]报告13例非肺源性转移性支气管内肿瘤PDT医治的结果。原发肿瘤包括乳癌3例、结肠癌4例、胆囊癌1例、肾癌1例、膀胱癌1例、子宫平滑肌赘瘤3例。共对38处肿瘤作了光照耀。结果显示支气管内阻塞程度从85%减少至13%，平均减少72%。呼吸困难、咯血和咳嗽的改良均具有统计学意义，中位生存期14个月。
支气管内出血
PDT可引发小血管血栓形成，因此对任何缘由引发的支气管内出血有良好止血作用。次连续支气管镜检查资料表明，在PDT医治期间和医治后出血发生率明显低于医治前。4例由于非恶性病变引发的难以控制的支气管出血，医治后全部止血，且无复发。1例42岁男性因遗传性毛细血管扩大症并发支气管咯血，4年内前后接受栓塞疗法、气管切开和辅助呼吸等医治均失败，PDT医治后止血，20个月后出血复发，作第二次PDT后4年内未再咯血[56]。
胸膜间皮瘤
间皮瘤可发生于胸膜和腹膜，未医治的胸膜间皮瘤病例中位生存期仅5~7个月。在手术中运用PDT，特别对不能完全切除的病例，可清除残余肿瘤。Takita等[57]对23例胸膜间皮瘤给予手术切除加PDT医治，其中6例接受胸膜-肺切除、15例胸膜切除和2例未能切除，均在手术中作胸腔内PDT。结果：总中位生存期12个月，Ⅲ、Ⅳ期病例为7个月，5例属Ⅰ、Ⅱ期，术后分别生存11、17、18、21和33个月。Moskal等[58]联合运用手术加PDT，医治40例胸膜间皮瘤，其方法是先静脉注射Photofrin，2mg/kg，48小时后作胸膜和肺切除，切除所有能看到的病变，或将肿瘤去负荷至厚度小于5mm。然后将nm激光通过6根球茎形纤维导入前、后胸腔内，总光量为20～30J/cm2。有3例术后近期死亡。余37例接受随访，中位生存期15个月，估计2年生存率23%，其中Ⅰ、Ⅱ期病人的中位生存期和2年估计生存率分别为36个月和61%，Ⅲ、Ⅳ期病例效果较差，分别为10个月和0%。
脑肿瘤
在理论上，PDT看来对脑瘤尤其是胶质瘤有特殊医治作用，这是由于脑肿瘤细胞具有高度摄取光敏剂的能力。据测定，在多形性胶质母细胞瘤内，肿瘤组织与正常组织内光敏剂浓度之比为30：1，在间变性星形细胞瘤内为12：1，星形细胞瘤内为8：1。血脑屏障不能阻挠光敏剂进入肿瘤细胞，而对正常组织有屏障作用。运用胶质瘤小鼠模型进行光动力学医治研究，发现照耀后肿瘤表面色彩迅速加深，第2天开始发黑，第3天结痂生成，第5天完全结痂。以后瘤组织逐渐脱落。镜下可见瘤细胞坏死和凋亡。
澳医院运用PDT医治例脑胶质瘤，包括高度恶性多形性胶质母细胞瘤。36例多形性胶质母细胞瘤医治后中位生存期为24个月，50%的病人存活2年以上，39例复发性多形性胶质母细胞瘤的中位生存期为10个月，37%存活期超过2年，而作为对比的例多形性胶质母细胞瘤中位生存期仅8个月，无一例生存3年以上。
Muller和Wilson[59]运用PDT医治了56例不能手术的复发性幕上脑神经胶质瘤，其中复发性多形性成神经胶质瘤病人，医治后中位生存期30周，1和2年生存率分别为18%和0%，复发性恶性星形细胞瘤病人中位生存期44周，1和2年生存率分别为43%和36%。Kaye和Hill[60]报告HpD能选择性进入各种恶化程度的神经胶质瘤中，恶性程度越高，肿瘤内HpD水平越高。
泌尿道肿瘤
McCaughan[2]运用PDT医治7例膀胱肿瘤，结果：1例6个月后死于肿瘤转移，1例医治后1年内仍无肿瘤证据，1例减缓3个月后失去联系，1例减缓6个月后一度失去随访，4年后死于其他疾病，3例医治后3年仍未见肿瘤复发。
Nseyo等[61]报告文36例膀胱原位癌，3个月时完全应对率为58%，12个月时仍有36%延续完全应对。
PDT医治前列腺疾病尚处于临床研究中。Lee等[62]运用前列腺活检，比较了nm和nm波长光的穿透力，发现在前列腺内10mm深处nm荧光是nm荧光的1.8倍。有人发现运用A1S2Pc作为光敏剂，PDT能在狗前列腺内产生直径12mm损伤区，而用ALA作为光敏剂仅能引发1~2mm损伤区。28天后，损伤的腺体依然萎缩，但叶间支持间质依然完全保存。
皮肤和皮下肿瘤
McCaughan[63]报告27例共例皮肤和皮下肿瘤接受2次PDT医治，1个月后评价显示：按医治次数计，完全应对率67%，部份应对率26%。15例在12个月后仍保持完全应对。其中，皮肤癌在PDT医治后减缓期长达12年；转移性乳腺癌减缓期长达3.5年;在切除区边沿显示有肿瘤的病例，接受PDT医治后，7年内未见复发。有些病例医治后虽然肿瘤未完全消除，但慢性疼痛改良。
Kaplan等[64]报告13例皮肤转移肿瘤，在运用SnET2作为光敏剂、nm光照耀后，全部呈完全应对。
皮肤和皮下肿瘤PDT医治的指征是：不能手术或病人谢绝手术者，眼睑、耳和脸部癌肿切除为了不损伤过量组织者，手术后局部复发者，病变面积过大手术难以完全切除者、病变累及主要结构者，和为了止痛止血者。
妇科肿瘤
Ward等[65]运用PDT医治5例妇科癌病人，将多根石英纤维直接插入肿瘤内，结果是1例在医治12个月时未见复发，8例在10个月时无肿瘤证据，其余3例显示不同程度应对。Soma和Nutahara[66]运用PDT医治5例阴道和外阴部癌、5例子宫颈原位癌、3例阴道转移癌，结果在9例获完全应对，3例部份应对。Monk等[67]报告PDT医治22例妇科肿瘤，在12个月时68%呈完全应对。McCaughan[68]运用PDT医治2例阴道癌，呈完全应对，并分别延续9和15个月，1例子宫腺癌转移至阴道，医治后完全应对延续15个月，1例子宫癌出血经PDT医治后减缓达2年。
安全性和不良反应
光敏剂本身毒性极微。急性动物实验显示动物对Photofrin25mg/kg（狗）至75mg/kg（大鼠）静脉注射都可耐受。屡次剂量的效应也甚小。每周注射一次，每次达25mg/kg，连续13周，可引发轻度溶血、中性粒细胞或全部白细胞增加，和某些生化异常，但均无临床重要性。本品虽然在脾、肝、淋巴结散布较多，但均未显示可引发形态学异常的证据。Photofrin为非免疫原性，不会引发皮肤和全身过敏反应；在缺少光照耀的条件下，不会引发眼、皮肤或血管内剌激性伤害。Photofrin不会穿过胎盘屏障，动物实验未能显示有致畸作用，对分娩、哺乳无影响。
PDT系冷化学反应，无组织发热，不会破坏结缔组织如胶原、弹力纤维，因此不象热激光或手术那样，会对基本结构的完整性造成破坏[1]。
PDT的主要不良反应为光敏感。所有接受Photofrin病人的皮肤在30天内均出现光敏性，发生率20%左右。典型的反应为轻至中度红斑，重者可产生肿胀、瘙痒、炙烤感或产生水泡；眼可有不适感。因此，在此期间，皮肤和眼应避免暴露于日光和室内强聚焦光，如手术室灯、牙科灯、汽车灯等。有些病人可能至90天后仍呈光敏性。防紫外线眼罩无效，由于光敏性是由可见光激起的。在户外，病人应穿防护衣，戴黑色太阳镜。但病人不容易长居黑房内，室内应有一定的光线，由于让皮肤暴露于柔和的室内光线，可通过光漂白反应（photobleachingreaction）,促发残余的光敏剂灭活。病人应逐渐过渡到暴露日光。在暴露强光前，应作暴露实验。暴露1小块皮肤，如果在24小时内产生红、肿、水泡，应更慢地逐渐过渡到室外活动。眼周围皮肤常常对光更加敏感，因此作暴露实验时不应采取眼周皮肤[3]。
照耀局部常有1过性反应，以食管癌为例，照耀医治后初2~3天内，可有胸痛、吞咽困难1过性加重，但在72小时后，症状即逐渐减缓。偶可并发食管狭窄、念珠菌性食管炎、症状性胸膜渗液、食管穿孔、吸入性肺炎等。在医治支气管内癌时，可因瘤组织坏死脱落而引发暂时性阻塞加重，应及时通过支气管镜将坏死物取出。在运用PDT医治播放性腹腔肿瘤时，由于光照时间常常甚长（中位手术时间8小时以上），则可产生严重并发症，如肠梗阻、腹内积液、胰腺炎、肠穿孔、肠糜等。
少数患者医治后可产生便秘，此乃与光敏剂的直接作用有关，多为暂时性，无需特殊处理。
结论
PDT作为一微创疗法，主要用于医治癌前期病变、初期癌或不能手术的癌肿。对累及口咽部、食管、气管和支气管、胃、结直肠和泌尿道和腹腔的浅表性癌肿，PDT具有根治价值；对深在的、进展型癌肿，包括食管、肺、胆管、胰和壶腹部和腹腔的癌肿，本法可有效地改良患者症状，提高生活质量；对脑胶质瘤，PDT可望成为减少术后复发的重要措施之一。相信随着特异性强、有效而价廉的光敏剂问世和发展，光引导方法的改进和引导效力的提高，PDT在癌肿医治中重要性将会越来越为临床所承认和重视。
*决定光动力疗效的一些关键因素：
1、优良的光敏剂（光毒反应低、疗效好的光敏剂）；
2、可靠的光动力设备（必须是激光，LED是伪激光（不能称之为激光，如使用此激光器坑定会影响医治效果；
1）、光纤的选择非常重要，目前国内使用90%以上都是石英类柱状光纤，建议使用特点的透光度均匀的光纤，好的激光器、配合优良的光纤+光纤导管=获得良好的医治效果。
2）、光纤套管必须选择定制的透光度要超过98%，不能用一般的透明的塑料管改装，由于透光度达不到要求就会影响医治效果。
3、操作者对光动力的认知度，光动力的计量换算、医治方案的制定非常重要。
4、规范化的培训非常重要，后续的专研交换逐渐提高光动力的医治水平。
*守护人类的健康
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