胃食管反流病(GERD)
(一)发病机制
1)抗反流防御机制：包括三部分。
1.抗反流屏障：组成由“三食两膈”
食管下括约肌(LES)、食管与胃底间的锐角(His角)、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。
胃食管反流病的主要原因：一过性下食管括约肌松弛(TLESR)
正常人LES静息压(LESP10)：10～30mmHg
2.食管清酸作用。使馆的清酸能力下降可以导致胃食管反流病，比如食管裂孔疝。食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而消弱了抗返流屏障。3.食管粘膜屏障。吸烟，饮酒等。
2)食管的粘膜屏障。
LESP下降因素：贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。
正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。
(二)临床表现
主要(典型)症状：剑突后(胸骨后)烧灼感+反酸和胸痛等(烧心+反酸)---------考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病。还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。
①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。
②咽部不适、异物感可能与食管上段括约肌压力升高有关
(三)辅助检查
1.金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法(确诊);
2.银标准：24小时食管pH监测--内镜无效者24小时食管pH监测：答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测
3.滴酸试验：15分钟内阳性---活动性食管炎。
(五)并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管(食管腺癌的癌前病变)
(六)治疗
①一般治疗避免睡前2小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。
②药物治疗
质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类。抑酸作用最强，效果最好。比如奥美拉唑(又叫洛赛克)20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD
促胃肠动力药：吗丁啉，多潘立酮
H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度
注意：
1.胃食管反流病最可靠的检查—内镜。
2.胃食管反流病治疗药物：选拉唑类。
食管癌
(一)病理
1、食管分4段：
①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处;最少发食管癌
②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面;
③胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2;好发食管癌
④胸下段(包括腹段)：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2;
歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短
2、中晚期的食管癌的分型：一厚(髓质型)一窄(缩窄型);一突出(蕈伞型)一凹陷(疡型)
(1)髓质型：最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。
(2)缩窄型(硬化型)：最易发生梗阻
(3)蕈伞型：愈后较好。
(4)溃疡型：不易发生梗阻
(5)腔内型：发生率最低的。
食管组成：1.上1/3横纹肌;2.下1/3平滑肌3.中1/3为两者混合。
3、最常见的病理组织学类型：鳞癌
食管癌(一般的癌症)主要转移途径：淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主
(二)临床表现
(1)早期：进食哽噎感或者没有表现。
(2)中晚期：进行性吞咽困难。进行性吞咽困难是主要或者典型的表现。题目中出现“进行性吞咽困难”确诊中晚期的食管癌。
①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑;中晚期的食管癌，侵犯喉反。
②压迫颈交感神经——Horner综合征(单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷);
③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳
(三)实验室检查
(1)X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬;中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。
(2)食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。
(3)食管镜(内镜)查：取活检，是金标准(确诊)。
(四)鉴别诊断：
(1)食管静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损;
(2)胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损;
(3)贲门失驰缓症：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状;
(4)食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤。食管X线钡餐可出现“半月状“压迹。切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏，导致恶性扩散。
(五)治疗：首选手术
手术适应症：颈段癌长度3cm、胸上段癌长度4cm、胸下段5cm者切除的机会比较大;
手术切除的长度应在距癌瘤上下各5～8cm以上;
切除的广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。手术径路常用左胸切口。
注意：
1.手术考虑适应性，比如年龄大或者一般情况差等适应不了选择放疗治疗。
2.中下段食管癌-----吻合比局部切除好。
3.急性胃穿孔---肯定有剧烈疼痛，腹膜刺激征。
4.放疗---白细胞小于3x.血小板小于80x.停止放疗。
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