作者：徐泽宽,王林俊,李铮
文章来源：中华消化外科杂志,,20(6)
摘要
食管胃结合部腺癌（AEG）的发病率呈上升趋势。AEG生长部位及生物学行为特殊，越来越多的学者认为其是一种不同于食管癌、胃癌而相对独立的疾病。AEG在解剖上位于食管和胃连接部位，其淋巴结可向纵隔和腹部两个方向转移。目前AEG的淋巴结转移规律尚不完全明确，其淋巴结清扫范围亦未达成共识。笔者针对AEG淋巴结清扫的热点问题及AEG淋巴结清扫的临床证据进行梳理和总结，旨在为临床上更合理地进行AEG淋巴结清扫提供参考。
食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofesophago-gastricjunction，AEG）通常指肿瘤中心位于食管胃结合部（esophagogastricjunction，EGJ）上下5cm内并延伸到食管的腺癌。近年来，AEG发病率在全世界范围内呈上升趋势。美国国家癌症研究所监测、流行病学及预后（SEER）研究的数据显示：35年内AEG发病率增长近2.5倍，约为2/10万。我国一项单中心研究结果显示：24年来，AEG占胃癌的比例从20世纪90年代初的22.3%增加至35.7%。AEG的生长部位及生物学行为特殊，被认为是一种不同于食管癌、胃癌而相对独立的疾病。AEG位于食管和胃连接部位，其淋巴结可向纵隔和腹部两个方向转移。目前AEG淋巴结转移规律尚不完全明确，其淋巴结清扫范围亦未达成共识。笔者就AEG淋巴结清扫的热点问题及AEG淋巴结清扫的临床证据进行梳理和总结，旨在为临床上更合理地进行AEG淋巴结清扫提供参考。一、AEG的分型
AEG的分型方法主要有2种：Siewert分型和Nishi分型。其中应用最广的是Siewert分型。该分型方法将AEG分为3个类型：SiewertⅠ型，肿瘤中心位于齿状线上方，距齿状线1~5cm；SiewertⅡ型，肿瘤中心介于齿状线以上1cm和齿状线以下2cm之间；SiewertⅢ型，肿瘤中心位于齿状线以下，距齿状线2~5cm。Nishi分型主要在日本应用。肿瘤中心在EGJ上下2cm以内，不论其组织学类型，均称为EGJ癌；该分型方法可分为5型：E型（主要位于食管两侧）、EG型（偏食管侧）、E=G型（横跨食管-胃）、GE型（偏胃侧）、G型（主要位于胃侧）。Nishi分型中AEG覆盖范围较Siewert分型局限，Nishi分型包含部分SiewertⅠ型和SiewertⅡ型AEG，不涵盖SiewertⅢ型AEG。因此，在分析文献资料时，需特别注意区分文献所选择的AEG分型，不能一概而论。
二、AEG的淋巴结清扫
SiewertⅠ型和SiewertⅢ型AEG的手术方式与淋巴结清扫范围已基本达成共识。SiewertⅠ型AEG参照中下段食管癌行食管次全切除+近端胃切除术，彻底清扫纵隔淋巴结及部分腹部淋巴结；SiewertⅢ型AEG参照胃癌行全胃切除+远端食管切除术，淋巴结清扫重点部位为腹部淋巴结；目前，SiewertⅡ型AEG的淋巴结清扫范围是争论焦点。主要为以下区域淋巴结清扫：纵隔淋巴结、第10组淋巴结、远端胃周淋巴结和第6组淋巴结清扫。
（一）纵隔淋巴结清扫
已有研究结果显示：肿瘤侵犯食管的部位越高，纵隔淋巴结转移率越高。Feith等回顾性分析例AEG病人的临床资料，其结果显示：SiewertⅠ、Ⅱ、Ⅲ型AEG均存在纵隔淋巴结转移。SiewertⅠ型AEG纵隔淋巴结转移率为65%，而SiewertⅡ型和SiewertⅢ型AEG纵隔淋巴结转移率分别为12%和6%。进一步分析发现主要为下纵隔淋巴结转移：SiewertⅠ型AEG上、下纵隔淋巴结转移率分别为15%、50%；SiewertⅡ型AEG上、下纵隔淋巴结转移率分别为1%、11%；而SiewertⅢ型AEG上、下纵隔淋巴结转移率分别为1%、5%。
上述研究结果显示：对于SiewertⅠ型病人，应当彻底清扫纵隔淋巴结，而SiewertⅡ型和SiewertⅢ型AEG病人则需考虑清扫下纵隔淋巴结。日本开展的一项全国多中心的前瞻性随机对照研究，通过分析EGJ癌（基于Nishi分型）淋巴结转移情况指导淋巴结清扫。其结果显示：例手术治疗EGJ癌病人下纵隔淋巴结中第组、组、组的淋巴结转移率分别为9.3%、3.4%、2.0%。当肿瘤侵犯食管长度≤2cm，下纵隔淋巴结转移率均10%；而肿瘤侵犯食管长度2cm，第组淋巴结转移率10%。进一步分层分析，当肿瘤侵犯食管长度为2.1~3.0cm、3.1~4.0cm和4.0cm时，第组淋巴结转移率分别为10.8%、20.8%和28.6%。当肿瘤侵犯食管长度4cm时，第组淋巴结转移率达10.7%，上纵隔淋巴结中第recR组淋巴结转移率也达到10.7%。
因此，如果肿瘤侵犯食管长度≤2.0cm，下纵隔淋巴结不需要清扫；如果肿瘤侵犯食管长度为2.1~4.0cm，第组淋巴结需要清扫；如果侵犯食管长度4.0cm，需要行上、中、下纵隔淋巴结清扫。综上，肿瘤侵犯食管长度对于AEG纵隔淋巴结转移的预测具有重要临床价值，是制订合理纵隔淋巴结清扫范围的重要依据。
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