中华消化杂志,,41(3)潘红艳,汪之沫,梁雨翔,等
摘要
目的分析GERD患者立位、卧位和餐后2h的反流参数，探讨不同体位和餐后2h各反流参数诊断GERD的临界值及其灵敏度、特异度。
方法选择年1月至年7月于华中医院(医院)消化内科就诊的GERD患者例(GERD组)和非GERD患者61例(对照组)，两组患者均进行胃食管反流病问卷(GERDQ)评分和上消化道内镜检查、食管高分辨率测压、24h食管pH联合阻抗监测，采用t检验、非参数检验、卡方检验比较两组患者之间与组内立位、卧位和餐后2h反流相关参数。绘制GERD患者立位、卧位和餐后2h反流参数的ROC曲线，确定其诊断GERD的临界值及其灵敏度、特异度。
结果对照组卧位酸反流患者比例高于GERD组[41.0%(25/61)比8.5%(17/)]，差异有统计学意义(χ2＝36.53，P0.01)。对照组患者立位酸反流时间、酸反流次数、酸暴露时间(AET)、最长反流时间、弱酸反流次数均高于卧位[6.00min(2.00min，13.50min)比0.00min(0.00min，1.50min)、16.00次(8.00次，27.00次)比1.00次(0.00次，3.00次)、0.90%(0.33%，1.88%)比0.00%(0.00%，0.30%)、2.00min(1.00min，4.00min)比0.00min(0.00min，1.00min)、7.00次(3.00次，11.00次)比1.00次(0.00次，2.00次)]，差异均有统计学意义(Z＝5.43、6.61、5.06、3.58、6.24，P均0.01)。GERD组患者立位酸反流时间、酸反流次数、AET、最长反流时间、长反流次数、弱酸反流次数均高于卧位[51.00min(31.00min，86.75min)比8.00min(1.00min，42.00min)、60.00次(48.00次，83.75次)比6.00次(2.00次，19.50次)、7.30%(3.90%，12.10%)比1.50%(0.20%，6.50%)、7.00min(4.00min，12.00min)比4.00min(1.00min，17.00min)、1.00次(0.00次，3.00次)比0.00次(0.00次，2.00次)、7.00次(3.00次，12.00次)比0.00次(0.00次，1.00次)]，差异均有统计学意义(Z＝7.92、11.22、6.90、2.56、5.11、11.76，P均0.05)。对照组和GERD组患者餐后2h酸反流时间、酸反流次数、AET、最长反流时间和弱酸反流次数分别为3.00min(2.00min，9.00min)、10.00次(5.00次，18.00次)、0.90%(0.40%，1.98%)、1.00min(0.00min,3.00min)、4.00次(1.50次，8.50次)和28.50min(15.00min,54.75min)、35.00次(24.00次，52.00次)、8.30%(4.32%，15.83%)、6.00min(3.00min,11.00min)、4.00次(2.00次，7.25次)，均高于同组卧位，差异均有统计学意义(Z＝4.30、6.33、5.50、3.40、5.71和3.76、9.21、5.76、1.97、10.46，P均0.05)。例GERD患者中，例在24h食管pH联合阻抗监测过程中有反流症状记录，立位反流症状的发生率高于卧位[89.6%(/)比65.6%(82/)]，差异有统计学意义(χ2＝20.71，P0.01)。ROC曲线分析结果显示，立位酸反流时间预测GERD的准确度最高，AUC值为0.94，临界值为24.5min，诊断GERD的灵敏度和特异度分别为81.50%和95.08%；立位酸反流次数、立位AET预测GERD的准确度次之，AUC值均为0.93，立位酸反流次数临界值为39.5次，诊断GERD的灵敏度和特异度分别为84.00%和95.08%，立位AET临界值为2.75%，诊断GERD的灵敏度和特异度分别为85.00%和93.33%。餐后2hAET预测GERD的AUC值为0.91，临界值为4.60%，诊断GERD的灵敏度和特异度分别为73.49%和95.00%。
结论GERD和非GERD患者反流均以立位多见，尤其在餐后2h内。立位酸反流时间、酸反流次数、AET和餐后2hAET对GERD的诊断价值较高，AUC值均0.90，可作为分析、诊断GERD更全面的依据。
24h食管pH联合阻抗监测通过监测食管下括约肌(loweresophagealsphincter，LES)上方5cm处及其反流发生的次数和时间反映食管反流情况，是GERD诊断的金标准检查[]。对GERD的诊断临床一直沿用DeMeester标准，通过综合分析24h的酸反流时间、次数、长反流时间、酸暴露时间(acidexposuretime，AET)、DeMeester评分等可判定被检者是否存在病理性酸反流[]，联合多通道阻抗监测还可动态观察非酸反流情况并评估反流高度等[]。在pH单独或pH联合阻抗的监测过程中，患者一般会有立位、卧位的体位变换，同时需正常进餐，但目前少有研究对立位、卧位和餐后反流特点进行单独分析与比较。本研究对GERD患者的立位、卧位、餐后反流特点进行分析和比较，明确GERD患者不同体位和餐后2h的反流特点，并采用ROC曲线获得立位、卧位和餐后2h酸反流参数的诊断临界值，为临床医师提供更全面、更细化的诊断参考。
对象与方法一、研究对象选择年1月至年7月于华中医院(医院)消化内科就诊的例患者。纳入标准：①年龄为18～65岁；②无胃食管手术史、妊娠、糖尿病和结缔组织病；③进行胃食管反流病问卷(gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire，GERDQ)调查，完成上消化道内镜检查，且排除胃和(或)十二指肠溃疡、上消化道肿瘤；④完成食管高分辨率测压(highresolutionmanometry，HRM)和24h食管pH联合阻抗监测，并在检查前1周停用抑酸、促胃肠动力和镇静药物。内镜下符合洛杉矶食管炎标准[]或满足病理性酸反流标准[的例患者入选GERD组，内镜下食管黏膜无异常且不满足病理性酸反流标准的61例患者入选对照组。本研究通过华中医院(医院)伦理委员会审核批准(LW--)。
二、研究方法1．24h食管pH联合阻抗监测：使用美国SierraScientificInstruments公司36通道固态食管HRM测压仪器测定食管压力。嘱患者饮食、作息尽量与平时保持一致，忌含酒精和酸性食物饮料，采用DigitrapperpH-Z记录仪，将单通道pH/Z6通道阻抗锑电极经鼻置于LES上方5cm处连续监测24h，监测期间记录患者进餐、平卧位、症状发生等的起止时间，监测结束后将测试仪中的数据上传至计算机分析软件，并处理分析获得的数据。
2．监测指标：记录患者HRM测得的胃食管连接部(esophagogastricjunction，EGJ)分型，以及24h食管pH联合阻抗监测结果中立位、卧位和餐后2h的酸反流相关参数，包括酸反流时间、酸反流次数、AET、长反流次数、最长反流时间、DeMeester评分、弱酸反流次数和症状相关概率(symptomassociationprobability，SAP)。
3．诊断标准：内镜下食管炎诊断标准参照洛杉矶分型[]，即内镜下见食管黏膜破损定义为食管炎。EGJⅢ型的诊断参照食管动力障碍分类芝加哥3.0版标准[]，即HRM测得LES与膈肌压力带双峰间距2cm定义为EGJⅢ型。24h食管pH联合阻抗监测对病理性酸反流的评定参照DeMeester标准[]，即满足酸反流次数≥50次、长反流(单次酸反流持续时间≥5min)次数≥3次、最长反流时间≥9.2min、AET≥4.2%、立位AET≥6.3%、卧位AET≥1.2%、DeMeester评分≥14.72分中任何1项判定为病理性酸反流。
三、统计学方法应用SPSS23.0软件进行统计学分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，GERD患者反流症状记录次数的比较采用配对t检验。呈偏态分布的计量资料以中位数(下四分位数，上四分位数)表示，两组间比较采用非参数检验；立位、卧位和餐后2h各反流参数的比较采用K个样本非参数检验，两两比较采用两样本非参数检验。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验。绘制ROC曲线并获得GERD患者立位、卧位和餐后2h各酸反流参数的临界值，应用AUC值评价各参数临界值诊断GERD的灵敏度和特异度。P0.05为差异有统计学意义。
结果一、GERD组和对照组患者一般资料比较GERD组患者例(食管炎19例和非糜烂性GERD例)，男例，女47例，年龄为21～65岁，平均年龄为(43.45±13.24)岁，BMI为(23.91±3.39)kg/m2，EGJⅢ型80例(40.00%)，GERDQ评分为(15.37±5.23)分。对照组患者61例，男27例，女34例，年龄为23～65岁，平均年龄为(42.02±11.53)岁，BMI为(21.56±2.91)kg/m2，EGJⅢ型14例(22.95%)，GERDQ评分为(5.26±0.23)分。GERD组患者年龄与对照组比较差异无统计学意义(P0.05)，但男性比例、BMI、EGJⅢ型比例和GERDQ评分均高于对照组，差异均有统计学意义(χ2＝22.46、t＝4.72、χ2＝5.90、t＝8.32，P均0.05)。表1对照组61例患者立位、卧位和餐后2h各反流参数比较[中位数(下四分位数，上四分位数)]二、GERD组和对照组患者立位、卧位和餐后2h反流特点比较GERD组和对照组所有患者立位、餐后2h均存在酸反流。对照组25例(41.0%)患者卧位无酸反流发生，GERD组17例(8.50%)卧位无酸反流发生，差异有统计学意义(χ2＝36.53，P0.01)。对照组51例(83.6%)患者无长反流发生，GERD组32例(16.0%)无长反流发生，差异有统计学意义(χ2＝98.51，P0.01)。
1．对照组立位、卧位和餐后2h各反流参数比较：见表1，对照组患者立位酸反流时间、酸反流次数、AET、最长反流时间、弱酸反流次数均高于卧位，差异均有统计学意义(Z＝5.43、6.61、5.06、3.58、6.24，P均0.01)；餐后2h酸反流时间、酸反流次数、AET、最长反流时间、弱酸反流次数均高于卧位，差异均有统计学意义(Z＝4.30、6.33、5.50、3.40、5.71，P均0.01)；对照组患者立位、卧位、餐后2h长反流次数比较差异无统计学意义(H＝1.81，P＝0.)。
2．GERD组立位、卧位和餐后2h各反流参数比较：
见表2，GERD组患者立位酸反流时间、酸反流次数、AET、最长反流时间、长反流次数、弱酸反流次数均高于卧位，差异均有统计学意义(Z＝7.92、11.22、6.90、2.56、5.11、11.76，P均0.05)；餐后2h酸反流时间、酸反流次数、AET、最长反流时间、长反流次数、弱酸反流次数均高于卧位，差异均有统计学意义(Z＝3.76、9.21、5.76、1.97、2.09、10.46，P均0.05)。GERD组例(55.5%)患者卧位无长反流发生，61例(30.5%)立位无长反流，差异有统计学意义(χ2＝25.50，P0.01)。表2GERD组例患者立位、卧位和餐后2h各反流参数比较[中位数(下四分位数，上四分位数)]3．GERD组与对照组立位、卧位、餐后2h各反流参数比较：GERD组立位和卧位酸反流时间、酸反流次数、AET、最长反流时间和长反流次数均高于对照组，差异均有统计学意义(Z立位＝10.49、10.29、10.56、7.38、8.84，P立位均0.01；Z卧位＝7.34、7.42、7.62、5.13、7.21，P卧位均0.01)。GERD组立位、卧位弱酸反流次数与对照组比较差异均无统计学意义(P均0.05)。
4．GERD组患者立位、卧位不同类型反流物反流次数比较：GERD组患者立位气体、液体、混合反流次数均高于卧位[35.00次(21.75次，53.50次)比3.00次(1.00次，8.00次)、13.00次(8.00次，21.25次)比1.00次(0.00次，3.00次)、9.00次(5.00次，16.00次)比0.00次(0.00次，1.00次)]，差异均有统计学意义(Z＝11.91、11.51、11.73，P均0.01)；立位和卧位气体反流次数均高于同体位下液体、混合反流次数，差异均有统计学意义(Z立位＝10.04、11.65，P立位均0.01；Z卧位＝8.21、11.75，P卧位均0.01)；立位和卧位液体反流次数均高于混合反流次数，差异均有统计学意义(Z＝4.66、6.50，P均0.01)。
三、GERD组患者症状与立位、卧位和进餐的关系例GERD患者中，例在24h食管pH联合阻抗监测过程中有反流症状记录，43例患者仅在立位发生反流，13例仅在卧位发生反流，69例患者立位、卧位均有反流症状记录，立位反流症状发生率高于卧位[89.6%(/)比65.6%(82/)]，差异有统计学意义(χ2＝20.71，P0.01)。例GERD患者共发生次反流，立位反流症状发生次数多于卧位[(12.40±6.53)次比(3.43±2.98)次]，差异有统计学意义(t＝5.82，P0.01)；餐后2h内反流症状发生次数多于餐后2h后[(7.35±4.32)次比(2.07±1.85)次]，差异有统计学意义(t＝3.15，P0.01)。
四、立位、卧位、餐后2h各酸反流参数对GERD预测价值的ROC曲线ROC曲线结果显示，立位酸反流时间预测GERD的准确度最高，AUC值为0.94，临界值为24.5min，诊断GERD的灵敏度和特异度分别为81.50%和95.08%；立位酸反流次数、立位AET预测GERD的准确度次之，AUC值均为0.93，立位酸反流次数临界值为39.5次，诊断GERD的灵敏度和特异度分别为84.00%和95.08%；立位AET临界值为2.75%，诊断GERD的灵敏度和特异度分别为85.00%和93.33%。卧位酸反流时间预测GERD的AUC值为0.81，临界值为2.5min，诊断GERD的灵敏度和特异度分别为70.00%和81.97%。餐后2hAET预测GERD的AUC值为0.91，临界值为4.60%，诊断GERD的灵敏度和特异度分别为73.49%和95.00%。见图1。图1立位、卧位和餐后2h各酸反流参数预测胃食管反流病的受试者操作特征曲线讨论24h食管pH联合阻抗监测过程中患者模拟正常生活、饮食，一般有立位、卧位、进餐事件发生，DeMeester标准采用立位和卧位酸反流百分比作为其2项评估指标[]，立位与卧位酸反流参数对GERD的诊断有一定价值。但目前国内外关于不同体位或进餐对反流影响的研究较少。
传统观点认为，由于重力影响，平卧位易发生反流而立位反流少，但本研究结果并非如此，本研究中无论是对照组还是GERD组，立位酸反流次数和时间均高于卧位。为避免不同体位总时间不同的影响，进一步对立位、卧位AET进行比较，结果显示两组立位AET均高于卧位，可见立位既是GERD患者酸反流发生的主要体位，又是非GERD患者酸反流发生的主要体位。Frazzoni等[]研究显示短段巴雷特食管患者立位反流次数高于卧位(P0.05)，另一项国外研究也显示大部分有反流症状的患者以立位反流为主，卧位或双体位反流常发生于溃疡患者或复杂的食管炎患者[]。对于立位、卧位反流发生机制的区别目前尚不清楚。学者们认为进餐时咽反射、进餐后胃扩张均可诱发一过性食管下括约肌松弛(transientloweresophagealsphincterrelaxation，TLESR)，而睡眠时TLESR发生较少[]，立位TLESR频繁发生可能是立位反流次数高于卧位的主要原因[]。本研究通过对餐后2h反流参数进行分析发现，对照组和GERD组患者餐后2h酸反流时间、酸反流次数、AET均高于卧位，是反流发生的主要时间。
DeMeester标准中，将单次酸反流持续时间≥5min称为长反流，目前国内外少有研究对GERD患者的此项指标进行分析。本研究发现对照组51例(83.6%)患者无长反流发生，GERD组32例(16.0%)无长反流发生，可见大部分非GERD患者并不存在长反流，而GERD患者长反流较多见。正常情况下患者发生反流后依靠吞咽、重力、继发性食管蠕动可将反流物清除至胃内，当食管廓清功能发生障碍、反流物不能及时被清除时可导致反流时间延长[]，而食管清除能力降低是GERD的重要发病机制之一，这也可能是GERD患者长反流发生率较高的原因之一。通过比较GERD组立位和卧位长反流特点发现，卧位无长反流患者的比例高于立位，且立位长反流次数多于卧位，可见立位是GERD患者长反流发生的主要体位。
在监测症状记录次数方面，立位时不适症状的发生率高于卧位，且以餐后2h内为主，与反流发生的规律符合。因此立位不仅是反流发生的主要体位，也是不适症状发生的主要体位。国外学者对症状与反流关系的研究显示酸暴露程度越低则症状越少[]，这与本研究结果一致。
AET采用酸反流时间与总时间的比值衡量酸暴露程度，虽有效解决了不同患者监测期间不同体位总时长的差异问题，但对于立位和卧位酸暴露具体时长缺少诊断阈值。本研究通过绘制立位、卧位、餐后2h的酸反流时间、酸反流次数等反流参数预测GERD的ROC曲线发现，立位酸反流时间的AUC值最高，为0.94，临界值为24.5min，诊断GERD的灵敏度和特异度分别为81.50%和95.08%；立位酸反流次数、立位AETAUC值均为0.93，也具有较高的诊断效能。目前24h食管pH联合阻抗监测是GERD诊断最客观的方式，细化立位、卧位反流参数有助于更好地诊断和分析GERD。
综上所述，GERD和非GERD患者酸反流和症状的发生均以立位为主，尤其在餐后2h内。立位酸反流时间、酸反流次数、AET和餐后2hAET对GERD的诊断价值较高，AUC值均0.90，尤其立位酸反流时间对GERD预测准确度最高，这些指标可作为分析、诊断GERD更全面的依据。
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