通信作者：吕毅
本文来源?《中华消化外科杂志》年6月第18卷第6期-页作者单位1西京学院医学院，西安
2西安医院肝胆外科
3医院儿外科，西安
4医院消化科
5西北有色金属研究院，西安
摘要目的探讨磁吻合技术治疗先天性食管闭锁与狭窄的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集年12月至年2月医院收治的4例采用磁吻合技术治疗先天性食管闭锁与狭窄患儿的临床资料；男2例，女2例。4例患儿年龄分别为11d、7d、5d、3岁。患儿均施行磁吻合技术食管吻合术。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)随访情况。采用门诊和电话方式进行随访，了解患儿术后进食和并发症情况。随访时间截至年5月。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。结果(1)手术及术后情况：4例患儿均成功施行磁吻合技术食管吻合术。4例患儿中，3例食管闭锁行开胸气管-食管瘘修补术+内镜辅助磁吻合技术食管吻合术，1例先天性食管狭窄行消化道内镜+胃造瘘磁吻合技术食管狭窄疏通术。4例患儿手术时间为(2.3±0.9)h。3例食管闭锁患儿食管盲端距离为30～35mm，1例先天性食管狭窄患儿食管狭窄段距离为8mm。4例患儿术后磁环对位情况良好；术后磁环取出时间为(29±10)d；3例食管闭锁患儿经口取出磁环，1例先天性食管狭窄患儿经胃造瘘口取出磁环。4例患儿中，1例术后出现吻合口瘘、吻合口狭窄，经通畅引流、营养支持治疗后痊愈。4例患儿术后住院时间为(39±10)d。(2)随访情况：4例患儿均获得术后随访，随访时间为3～17个月，中位随访时间为10个月。术后第14～36天磁环脱落后经口或胃造瘘口取出磁环后经口进食。1例患儿术后3个月食管造影检查示吻合口狭窄行食管扩张后好转，其余3例患儿术后食管恢复连续性并保持通畅。4例患儿进食情况正常，未出现吞咽困难及其他严重并发症。结论磁吻合技术治疗先天性食管闭锁与狭窄安全、可行，近期疗效较好。
关键词先天性食管闭锁；先天性食管狭窄；磁学；外科器械；吻合术
先天性食管闭锁是一种新生儿消化道严重发育畸形，常伴有气管-食管瘘，尽早手术治疗可挽救患儿生命。临床上对距离3cm的长段型食管闭锁采用传统缝合方法进行一期食管吻合术非常困难，常需在气管-食管瘘修补术后数月再行分期手术，患儿长时间遭受痛苦，护理困难且术后并发症多[1-2]。部分患儿甚至因多次手术失败需行胃肠道代食管手术，其创伤大[3-4]。先天性食管狭窄是临床较少见的消化道发育畸形，如果经消化道内镜扩张不理想则需行开胸或胸腔镜手术切除狭窄段食管，且部分顽固性狭窄患儿术后仍反复狭窄[5-7]。先天性食管闭锁与狭窄均严重影响患儿生长发育。磁吻合技术是一种利用磁性材料之间的磁场作用力使受压迫组织发生缺血性坏死并脱落，同时相邻组织与黏膜重新愈合的吻合方法，为此类食管疾病提供了良好的治疗方法[8]。本研究回顾性分析年12月至年2月医院收治的4例行磁吻合技术治疗先天性食管闭锁与狭窄患儿的临床资料，探讨其临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性描述性研究方法。收集4例采用磁吻合技术治疗先天性食管闭锁与狭窄患儿的临床资料，男2例，女2例；4例患儿年龄分别为11d、7d、5d、3岁。4例患儿中，3例为先天性Ⅲa长段型食管闭锁合并气管-食管瘘(图1A～1C)，1例为先天性食管狭窄(图1D)。3例先天性食管闭锁患儿伴不同程度其他畸形，有肺炎并发症。见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审批，批号为020。患儿法定监护人均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)出生体质量≥2kg。(2)无心、肺、肝、肾等重要脏器严重疾病。(3)术前食管造影检查明确食管闭锁伴或不伴有气管-食管瘘，且近端食管盲端位于第2胸椎下缘以上水平。(4)术中经充分游离食管后证实食管远、近端距离2cm，一期缝合食管困难。(5)家属同意采用新技术。
排除标准：(1)出生体质量2kg。(2)有严重心、肺、肝、肾严重疾病，难以耐受胸腔手术。(3)术前造影检查证实食管闭锁且近端食管盲端位于第3胸椎上缘以下水平。(3)术中经游离后证实食管远、近端距离≤2cm，可一期缝合食管。(4)家属不同意采用新技术。
1.3材料与手术方法
1.3.1材料：选择第3代稀土材料钕-铁-硼(Nd-Fe-B)磁性材料制作成配对圆柱状磁环(规格7mm×5mm，5mm×5mm，12mm×7mm，12mm×5mm)。磁体表面镀10μm氮化钛膜，磁场强度～mT，6～8号胃管经磁环中央孔穿过进入胃腔(专利号：.3)。
1.3.2手术方法：长段型食管闭锁行磁吻合技术。取右侧胸壁第4肋间切口，依次分离胸壁各层组织至胸膜外，钝性分离胸膜外间隙，结扎并离断奇静脉，分离气管旁组织，于后纵隔上方平第2胸椎前方找到食管近端，充分游离食管盲端周围间隙，尽可能下降到最低位；向下继续分离气管旁组织显露远端食管，见远端食管直径4～5mm，分别于气管分叉处附近汇入气管，食管远、近端距离均30mm，双重缝扎和结扎气管-食管瘘，适当游离远端食管。通过消化道内镜于近端食管盲端内置入磁环，将胃管经食管盲端最低处戳孔引出，并套入一直径与远端食管内径相适应磁环置于远端食管腔内，使之与近端食管盲端内磁体极性相反，距胃管头端约10cm处以4号丝线缠绕并打结固定，防止磁环脱落后坠入胃腔，胃管远端经磁环中央孔隙进入远端食管放入胃腔，再将远端食管断端进行荷包缝合(图2A)。调整远、近端食管位置，当两磁体互相吸引后，磁体靠拢，使食管吻合口重新紧密衔接(图2B)，食管吻合口旁留置闭式引流管，腹部行胃造瘘。
经消化道内镜行磁吻合技术微创治疗先天性食管狭窄：全身麻醉下经口置入消化道内镜确认吻合口狭窄部位后穿过导丝通过狭窄部位进入胃腔，胃造瘘牵引出导丝，导丝远端牵引已经套入11mm×5mm规格磁环的胃管经口腔引出，再在胃管上套入另一相同规格磁环，并使之与另一磁环接触面保持极性相反，内镜辅助下将第二枚磁环顺胃管推入食管狭窄部位近端腔内(图2C)。磁体互相吸引，磁体靠拢，迅速压迫狭窄部位瘢痕组织，撤去内镜器械，胃造瘘口留置T管备用(图2D)。术后常规给予静脉营养、抗炎等治疗，术后第5～6天始经胃管给予肠内营养。
1.4观察指标
(1)手术及术后情况：手术方式、手术时间、食管盲端或狭窄段距离、术后磁环对位情况、磁环取出时间、磁环取出途径、术后并发症发生情况、术后住院时间。(2)随访情况：患儿术后吻合口通畅情况、进食情况、并发症发生情况。
1.5随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解患儿术后进食和并发症情况。随访时间截至年5月。
1.6统计学分析
应用SPSS13.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，偏态分布的计量资料以M(范围)表示。
2结果
2.1手术及术后情况
4例患儿均成功施行磁吻合技术食管吻合术。4例患儿中，3例食管闭锁行开胸气管-食管瘘修补术+内镜辅助磁吻合技术食管吻合术，1例先天性食管狭窄行消化道内镜+胃造瘘磁吻合技术食管狭窄疏通术。4例患儿手术时间为(2.3±0.9)h。3例食管闭锁患儿食管盲端距离为30～35mm，1例先天性食管狭窄患儿食管狭窄段距离为8mm。4例患儿术后磁环对位情况良好(图3)；术后磁环取出时间为(29±10)d；3例食管闭锁患儿经口取出磁环，1例先天性食管狭窄患儿经胃造瘘口取出磁环。4例患儿中，1例术后出现吻合口瘘、吻合口狭窄，经通畅引流、营养支持治疗后痊愈。4例患儿术后住院时间为(39±10)d。
2.2随访情况
4例患儿均获得术后随访，随访时间为3～17个月，中位随访时间为10个月。术后第14～36天磁环脱落后经口或胃造瘘口取出磁环后经口进食。1例患儿术后3个月食管造影检查示吻合口狭窄行食管扩张后好转，其余3例患儿术后食管恢复连续性并保持通畅(图4)。4例患儿进食情况正常，未出现吞咽困难及其他严重并发症。
3讨论
食管闭锁伴或不伴有气管-食管瘘是临床常见的新生儿消化道畸形，常伴有其他器官发育畸形，是初生婴儿死亡原因之一。尤其是对于盲端距离较远的食管闭锁患儿，需分期进行食管延长或结肠代食管、胃代食管等手术[3-4,9]。食管狭窄是临床较少见的食管发育畸形，常在添加辅食出现呛咳、误吸等症状后才发现，狭窄严重者需要经多次食管扩张甚至开胸或胸腔镜手术切除狭窄段食管重新进行食管吻合，但术后仍然可能存在吻合口再次狭窄[10-14]。传统手术方式不仅改变了食管正常生理结构，而且疗程长、并发症多，严重影响患儿生长发育，已不能满足病情复杂的先天性食管发育畸形的治疗。
磁吻合技术是利用磁性材料之间在磁场作用力对位于磁体之间的组织产生持续稳定的压力，促使组织缺血坏死。同时，邻近组织重新愈合并连接，最终实现空腔脏器连接[15]。永磁合金制成的人体植入材料已被应用于外科手术中实现微创治疗胆道梗阻和贲门抗反流措施[16-19]。随后磁吻合技术被应用于先天性长段性食管闭锁一期吻合及术后顽固性食管狭窄疏通手术均获得良好治疗效果，不仅可以避免传统开胸手术造成的巨大创伤，而且可明显减少术中、术后并发症[20-24]。
本研究中所使用的磁吻合环是笔者团队经过多年关于磁性材料在外科学领域应用研究基础上，结合临床需求自主设计并制作的适用于儿童消化道畸形治疗的磁力吻合器械，其产生的局部恒定磁场远低于职业接触磁场暴露限量标准，安全、可行[25-26]。本研究中3例Ⅲa型食管闭锁盲端距离均3cm，利用磁吻合技术原理经消化道内镜辅助将磁吻合环植入食管盲端，通过磁场作用力，有效避免传统手术采用缝线牵引食管盲端的弊端，实现食管一期吻合均获得成功，为探索此类疾病的创新治疗方法积累经验。
传统治疗先天性食管狭窄主要有内镜下食管扩张或切开，开胸或胸腔镜下食管狭窄段切除后再吻合等手术治疗，但术后仍然存在瘢痕形成导致吻合口再狭窄可能。近年来，有学者开始探索采用磁吻合技术治疗难治性食管狭窄的方法并取得较好效果[27-29]。本研究1例先天性食管狭窄患儿治疗过程中，笔者团队借助消化道内镜和胃造瘘口分别向食管狭窄部位近、远端植入磁环，巧妙利用磁体间磁场作用力实现先天性食管狭窄微创治疗，通过磁体对狭窄部位持续压榨作用，不仅祛除了局部增生的纤维肌性组织，实现食管壁黏膜-黏膜吻合，而且完成吻合后随着关瘘手术将磁体经胃造瘘口取出体外，避免了传统胸腔手术造成的巨大损伤，操作简单易行。但在使用磁吻合器械植入食管过程中由于磁性材料与普通手术器械因磁场作用而不可避免地互相吸引，影响了手术操作的准确性，故需要注意操作过程中尽可能避免磁环与金属器械的接触，可由术者与助手的手指固定磁体并互相配合完成操作。
综上，笔者团队利用磁吻材料固有的恒磁场特性实现儿童长段型食管闭锁及短段型食管狭窄一期食管吻合均获得成功，术后吻合口通畅，随访3～17个月患儿进食情况良好，未再发生狭窄并发症。磁吻合技术为有效治疗先天性消化道发育畸形疑难病例提供了一种新的途径。该技术不仅可以避免传统手术造成的巨大创伤，而且能减少术中、术后并发症，但因例数较少且随访时间有限，远期疗效有待进一步验证。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式刘仕琪,吕毅,赵静儒,等.磁吻合技术治疗先天性食管闭锁与狭窄的临床疗效［J］.中华消化外科杂志,,18(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-..06..
LiuShiqi,LyuYi,ZhaoJingru,etal.Clinicalefficacyofmagnetic白癜风告别援助兰州最好的白癜风医院
